Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги законных представителей несовершеннолетних

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 сентября 2015 г. - Приказ Департамента по вопросам семьи и детей Томской области от 22 сентября 2015 г. N 303-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Дача согласия на заключение
трудового договора с несовершеннолетними
в случаях, предусмотренных статьей 63
Трудового кодекса Российской Федерации",
предоставляемой органами местного
самоуправления при осуществлении
переданных им государственных полномочий

(с изменениями от 22 сентября 2015 г.)

Сведения о заявителе: _____________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) Документ, удостоверяющий личность __________________ __________________ (вид документа) (серия, номер) _____________________________________ (кем, когда выдан) Адрес места жительства________________ _____________________________________ (с указанием почтового индекса) тел.________________________________ эл. почта____________________________

Кому: _______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ орган местного самоуправления, предоставляющий государственную услугу _______________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление

В соответствии со статьей 63 Трудового кодекса Российской Федерации прошу разрешить заключение трудового договора между несовершеннолетней(им) _______________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) дата рождения

с _____________________________________________________________________________

наименование организации

в лице _______________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии) работодателя

с выполнением легкого труда, не причиняющего вред здоровью несовершеннолетней(ему).

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту жительства в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов, необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам _______________________________________________________________________,

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

расположенного по адресу: _____________________________________________________, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Дача согласия на заключение трудового договора с несовершеннолетними в случаях, предусмотренных статьей 63 Трудового кодекса Российской Федерации" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на

_____________________________________________________________________________.

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

Дата начала обработки персональных данных:	______________________________
	(число, месяц, год)

____________________	_______________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление ____________________________________________________________________

с приложением документов на _________ листах принято "___" _______________ 20___ г.

Специалист __________________________________________________________________.

Дата ___________________________ Подпись ______________________________________