Приложение 2. Запрос о предоставлении государственной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Дача разрешения родителям (иным
законным представителям) несовершеннолетнего
на совершение сделок по отчуждению имущества
несовершеннолетнего, сдачи его внаем (в аренду),
в безвозмездное пользование или залог,
сделок, влекущих отказ от принадлежащих
несовершеннолетнему прав, раздел
его имущества или выдел из него долей,
а также любых других сделок, влекущих
уменьшение имущества", предоставления
государственной услуги, предоставляемой
органами местного самоуправления
при осуществлении переданных
им государственных полномочий

(с изменениями от 22 сентября 2015 г., 24 декабря 2021 г.)

Форма

Сведения о заявителе:	Руководителю уполномоченного
____________________________________	органа
фамилия, имя, отчество (при наличии)	____________________________________
Гражданство: _______________________	фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	должностного лица)
____________________________________
(вид документа)
____________________________________
(серия, номер)
____________________________________
(кем, когда выдан)
Адрес места пребывания и (или)
жительства _________________________
номер телефона _____________________
электронная почта __________________

Запрос
о предоставлении государственной услуги

Прошу дать разрешение на совершение сделки ________________________________

___________________________________________________________________________

(сдачи его внаем (в аренду), в безвозмездное пользование или залог, сделок, влекущих отказ от принадлежащих несовершеннолетнему прав, раздел его имущества или выдел из него долей, а также любых других сделок, влекущих уменьшение имущества (указать вид сделки))

с иным имуществом ________________________________________________________,

(вид имущества, адрес нахождения)

принадлежащим несовершеннолетнему ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего)

______________ года рождения, проживающего по адресу: ____________________,

принадлежащего несовершеннолетнему на праве ____________________________.

(собственность, долевая собственность)

Вырученные средства от ____________________________________________________

(вид сделки и вид имущества, в отношении которого осуществляется сделка) обязуюсь использовать для _________________________________________________

(приобретение чего-либо, пополнение счета в кредитных учреждениях)

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично,

направить по месту пребывания и (или) жительства в форме документа на бумажном носителе.

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам ________________________________________________________,

Наименование уполномоченного органа

расположенного по адресу: ________________________________________________,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство;

фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения несовершеннолетних детей;

адрес места пребывания и (или) места жительства свое и несовершеннолетних детей;

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина серия, номер, кем и когда выдан);

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона.

Выше указанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Дача разрешения родителям (иным законным представителям) несовершеннолетнего на совершение сделок по отчуждению имущества несовершеннолетнего, сдачи его внаем (в аренду), в безвозмездное пользование или залог, сделок, влекущих отказ от принадлежащих несовершеннолетнему прав, раздел его имущества или выдел из него долей, а также любых других сделок, влекущих уменьшение имущества" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на

__________________________________________________________________________.

Наименование уполномоченного органа

Дата начала обработки персональных данных: ________________________________

(число, месяц, год)

_____________________	______________________________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации запроса о предоставлении государственной услуги.

Запрос о предоставлении государственной услуги с приложением документов на _____ листах принято ________________ 20_____ г.

Специалист _______________________________________________________________.

Дата ______________________ Подпись _______________________________________