Приложение N 2. Предварительное разрешение на усыновление ребенка, являющегося гражданином Российской Федерации и проживающего за ее пределами

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача иностранным гражданам
или лицам без гражданства предварительного
разрешения на усыновление ребенка,
являющегося гражданином
Российской Федерации и проживающего
за ее пределами, в случае, если усыновляемый
ребенок или его родители (один из них)
проживали до выезда за пределы территории
Российской Федерации на территории
Томской области"

Форма

Предварительное разрешение
на усыновление ребенка, являющегося гражданином Российской Федерации и проживающего за ее пределами

В Департамент по вопросам семьи и детей Томской области обратился

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(гражданство, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя, адрес проживания)

с заявлением о выдаче предварительного разрешения на усыновление ребенка

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)) ребенка, дата рождения)

проживающего ______________________________________________________________

(наименование страны)

Сведения о родителях несовершеннолетнего

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

Сведения об отсутствии у заявителя оснований, препятствующих усыновлению ребенка

___________________________________________________________________

(реквизиты заключения компетентного органа об условиях жизни заявителя и возможности быть усыновителем)

На основании изложенного Департамент по вопросам семьи и детей Томской области считает усыновление гражданина Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка, дата рождения)

гражданином _______________________________________________________________

(гражданство, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) усыновителя)

обоснованным и соответствующим интересам ребенка и дает предварительное разрешение на усыновление ребенка.

Начальник Департамента	_____________	________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))