Приложение N 3. Решение о предоставлении государственной услуги (об отказе в предоставлении государственной услуги) "Предоставление путевок в детские санатории и санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия"

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление путевок в детские санатории
и санаторные оздоровительные
лагеря круглогодичного действия"

Форма

Решение
о предоставлении государственной услуги (об отказе в предоставлении государственной услуги) "Предоставление путевок в детские санатории и санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия"

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя:

___________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка:

___________________________________________

Дата рождения ребенка: ___________________________________________

Адрес места жительства: ___________________________________________

Прожиточный минимум, применяемый для расчета доли родительской доплаты:

________________________ руб.

Размер среднедушевого дохода семьи:

_______________________ руб.

Стоимость путевки в детский санаторий или детский санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия (название, сезон):

___________________________________________________________________________

__________________________ руб.

По результатам рассмотрения заявления принято решение о предоставлении государственной услуги:

путевки в ___________________________________________________ N ___________

Размер родительской доплаты за путевку равен:

________________________ руб.	___________________________________________
	(сумма прописью)

Заместитель начальника Департамента

_____________________________

"___" _____________ 201___ г.

М.П.