Приложение N 1. Заявление о предоставлении помощи в виде однократного ремонта жилого помещения, единственным собственником которого является ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 8 января 2018 г. - Приказ Департамента по вопросам семьи и детей Томской области от 29 декабря 2017 г. N 409-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение ремонта жилых помещений,
единственными собственниками
которых являются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей",
предоставляемой органами местного самоуправления
при осуществлении переданных им полномочий

(с изменениями от 22 сентября 2015 г., 29 декабря 2017 г.)

Сведения о заявителе: _____________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) Документ, удостоверяющий личность __________________________________ вид документа, серия, номер __________________________________ кем, когда выдан Адрес места жительства_________________ __________________________________ тел.______________________________ эл. почта__________________________

Руководителю органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу __________________________________ __________________________________ фамилия, имя отчество (при наличии) должностного лица

Заявление
о предоставлении помощи в виде однократного ремонта жилого помещения, единственным собственником которого является ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей

Прошу предоставить____________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью

_____________________________________________________________________,

данные документа удостоверяющего личность

______________________________________________________________________

адрес места проживания (при наличии)

помощь в виде однократного ремонта жилого помещения, единственным собственником которого является, как лицу из категории, указанной в пункте 8 статьи 15 Закона Томской области от 19.08.1999 N 28-ОЗ "О социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Томской области" в связи с:

окончанием срока пребывания в образовательном учреждении или учреждении социального обслуживания, а также в учреждениях всех видов профессионального образования;

возвращением из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы;

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (месту регистрации) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам ___________________________________________________,

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

расположенного по адресу: ________________________________________, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета;

- номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Проведение ремонта жилых помещений, единственными собственниками которых являются дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на

_____________________________________________________________________.

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

Дата начала обработки персональных данных:	_____________________________
	(число, месяц, год)

____________________	___________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление ____________________________________________________________

с приложением документов на _________ листах принято "___" _______________ 20___ г.

Специалист _________________________________________________________.

Дата _____________________ Подпись __________________________________