Приложение N 11. Заявление об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан

Приложение N 11
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление гражданам, желающим
принять детей на воспитание в свои семьи,
документированной информации о детях,
оставшихся без попечения родителей и подлежащих
устройству на воспитание в семьи в соответствии
с законодательством Российской Федерации",
предоставляемой органами местного самоуправления
при осуществлении переданных
им государственных полномочий

Форма

________________________________________

(наименование органа государственной власти)

от ______________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан))

Заявление
об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан

Я (Мы), _____________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии))

ознакомлен(ы) с предложенными мне (нам) сведениями о ___________________

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения ребенка/детей)

для оформления _____________________________________________________

усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).

Прошу(сим) выдать направление для посещения

_______________________________

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

Предложенные сведения о ребенке не отвечают моим (нашим) пожеланиям, прошу(сим) продолжить подбор ребенка

"___" ___________ 20 ___ г.	_________________
	(подпись(-и))

Перевод предложенных сведений о детях, оставшихся без попечения родителей, а также текста заявления об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан, с русского на язык осуществлен переводчиком*:

_________________________________	_______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))	(подпись)

* Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.