Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Департамента охотничьего и рыбного
хозяйства Томской области
от 16.12.2021 N 020-од

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача и аннулирование охотничьих билетов"

Форма

В Департамент охотничьего и рыбного

хозяйства Томской области

Заявление
о получении охотничьего билета

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_______________ года рождения, уроженец __________________________________,

(дата рождения) (место рождения)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

(адрес места жительства с почтовым индексом)

номер контактного телефона: ______________________________________________,

адрес электронной почты __________________________________________________,

данные основного документа, удостоверяющего личность

__________________________________________________________________________,

(серия, номер, кем и когда выдан)

прошу:

выдать мне новый охотничий билет взамен утраченного охотничьего билета.

Подтверждаю, что на момент написания настоящего заявления не имею непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления.

Приложение: 2 фотографии (размер 30x40, в черно-белом или цветном исполнении), копия основного документа, удостоверяющего личность (за исключением случаев подачи заявления в форме электронного документа), на ____ листах.

____________________	_____________________	__________________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)"