Приложение N 3. Заявление на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части затрат на развитие животноводства

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 января 2023 г. - Приказ Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области от 16 августа 2022 г. N 74

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидий
на возмещение части затрат
на развитие мясного и молочного
скотоводства

(с изменениями от 31 мая 2021 г., 20 апреля,
15, 16 августа 2022 г.)

Форма

В Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области,

Место нахождения: г. Томск, ул. Пушкина, д. 16/1

_________________________________________

(наименование участника отбора)

_________________________________________

(адрес участника отбора)

Заявление
на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части затрат на развитие животноводства

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на развитие животноводства в соответствии с приказом Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области от 25.05.2020 N 40 "Об утверждении Порядка предоставления субсидий на возмещение части затрат на развитие животноводства" по направлению: ____________________

1. Сведения об участнике отбора:

Полное наименование заявителя
Сокращенное наименование заявителя
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/ код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
Юридический адрес заявителя
Место нахождения (место жительства)
Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
Реквизиты для перечисления субсидии:
расчетный счет
наименование кредитной организации
корреспондентский счет
Банковский идентификационный код (БИК)
Наименование системы налогообложения
Специализация сельскохозяйственного производства:
растениеводство	Да/Нет
животноводство	Да/Нет
смешанное сельское хозяйство	Да/нет

2. Настоящим подтверждаю:

достоверность информации и документов, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент) для получения из областного бюджета субсидий на возмещение части затрат на развитие животноводства в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области от 25.05.2020 N 40;

соответствие требованиям к участнику отбора и условиям предоставления субсидии, установленным приказом Департамента от 25.05.2020 N 40 "Об утверждении Порядка предоставления субсидий на возмещение части затрат на развитие животноводства",

- наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V" соответствующую графу):

доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции участника отбора в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса составляет не менее чем 70 процентов за год, предшествующий году подачи настоящего заявления
участник отбора является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 8 декабря 1995 года N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
участник отбора является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11 июня 2003 года N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"

3. Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) участника отбора - физического лица)

даю согласие Департаменту по социально-экономическому развитию села Томской области, расположенному по адресу: г. Томск, ул. Пушкина, д. 16/1 на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

номер телефона;

адрес места жительства;

идентификационный номер налогоплательщика.

Цель обработки персональных данных - получение субсидий на возмещение части затрат на развитие мясного и молочного скотоводства.

Обработка персональных данных с указанной целью может осуществляться неопределенный срок, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. Обработка персональных данных может быть как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия и может быть отозвано по письменному заявлению участника отбора, направленному в адрес Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области.

4. Даю согласие на:

публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с участием в отборе на предоставление субсидии;

на осуществление Департаментом по социально-экономическому развитию села Томской области и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Приложение: на ____ л. в ____ экз.

________________________	_________	__________________________
(наименование заявителя)	(подпись)	(фамилия имя отчество (последнее - при наличии))