Приложение 5. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача выписок

из похозяйственных книг"

(с изменениями от 13 сентября 2017 г.)

В администрацию _______________ района Города Томска

От

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Ф.И.О. (отчество - при наличии) физического лица

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

место жительства

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

контактный номер телефона, адрес электронной почты

___________________________________________________

Заявление

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги о наличии

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

для ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Уведомление о предоставлении муниципальной услуги желаю получить почтовой связью по адресу _________________________________________________, лично.

(нужное указать)

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

(Дата)

(Подпись)

(Фамилия, инициалы)