Приложение 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 24 августа 2018 г. - Постановление Администрации г. Томска от 20 августа 2018 г. N 736

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

(с изменениями от 30 ноября 2016 г., 20 августа 2018 г.)

Заместителю Мэра Города Томска

по экономическому развитию

Председателю межведомственной

комиссии для оценки жилых помещений

муниципального жилищного фонда

М.А. Ратнеру

______________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя (наименование юридического лица)

______________________________________

почтовый адрес заявителя

____________________________________

Номер телефона заявителя (при наличии)

______________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя (наименование юридического лица)

______________________________________

почтовый адрес заявителя

____________________________________

Номер телефона заявителя (при наличии)

Заявление

Прошу признать многоквартирный дом, расположенный по адресу:

__________________________________________________________________________,

аварийным и подлежащим сносу или реконструкции ввиду следующих

обстоятельств: ____________________________________________________________

(указываются причины, цель обращения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Ответ прошу представить _______________________________________________

(указывается способ получения ответа: почтовой связью, получение заявителем

лично)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. _______________________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________________.

4. _______________________________________________________________________.

5. _______________________________________________________________________.

6. _______________________________________________________________________.

7. _______________________________________________________________________.

8. _______________________________________________________________________.

9. _______________________________________________________________________.

Изъявляю свое желание участвовать в работе комиссии с правом совещательного

голоса: __________.

(да/нет)

___________________	___________________
(дата)	(подпись)
___________________	___________________
(дата)	(подпись)