Приложение 6. Акт обследования социально-бытовых условий проживания гражданина

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании и составление индивидуальной
программы предоставления социальных услуг"

Штамп учреждения

Акт
обследования социально-бытовых условий проживания гражданина

_________________ (место составления)

от "_____"_____________________20____г.

Комиссия в составе (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должности): _________________________________________________________________________ ___________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________

посетила гражданина, обратившегося в Департамент социальной защиты населения Томской области с заявлением о предоставлении социальных услуг

_________________________________________________________________________ __

(указать: на дому, в форме полустационарного, стационарного социального обслуживания)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина ____________________________________

2. Дата рождения:_____________________________________________

3. Домашний адрес: _______________________________________________

_______________________________________________________________________

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом N, кв. N, телефон)

4. По данному адресу зарегистрированы:_______________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

5. По данному адресу проживают: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

6. Занимаемое жилое помещение:

Общая площадь __________ кв. м.

Жилая площадь __________ кв. м.

Количество комнат ________________

7. Условия проживания:__________________________________________________

(частный дом, благоустроенная квартира, полублагоустроенная квартира, коммунальная комната, квартира гостиничного типа и др.)

8. Собственник жилого помещения:_______________________________________

(гражданин, родственники гражданина, муниципальное образование, третьи лица (аренда жилья)

9. Степень благоустройства жилых помещений:

Отопление: ____________________________________________________________

(централизованное, газовое, печное)

Водоснабжение: _________________________________________________________

(холодная и горячая вода, только холодная вода, нет водоснабжения)

10. Санитарно-гигиеническое состояние жилья: ____________________________

(удовлетворительное/ неудовлетворительное)

11. Категория нетрудоспособного гражданина (документ: серия, N, кем выдан)____________

_________________________________________________________________________ __________________

(инвалид, участник Великой Отечественной войны, член семьи погибшего (умершего), инвалид I, II, III группы, ветеран труда, труженик тыла и т.д.)

12. Способность к самообслуживанию (т.е. способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены):

_________________________________________________________________________ ___

(в какой степени сохранена или частично затруднена; отсутствует)

13. Степень способности к передвижению (нужное подчеркнуть):

передвигается за пределы квартиры;

передвигается в пределах квартиры;

передвигается с помощью посторонних лиц;

не передвигается самостоятельно.

14. Медицинское обслуживание: поликлиника _________________________________________,

медико-санитарная часть N ____, фельдшерско-акушерский пункт _________________________

15. Установлено опекунство:_________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) опекуна, его домашний адрес, телефон (при наличии), виды помощи и периодичность их предоставления (со слов гражданина))

16. Величина среднедушевого дохода:______________________________________

Вид и размер пенсии:____________________________________________________

(по старости, социальная, по инвалидности)

17. Семейное положение: ________________________________________________

18. Семейный статус:_________________________________________________

(одинокий, одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, одиноко проживающая супружеская пара,

проживает в семье близких родственников, проживает в семье родственников, иное)

19. Сведения о родственниках:__________________________________________

Родственники (родители, супруг (супруга), сын (дочь), усыновитель, усыновленный, родной брат (сестра), дедушка (бабушка), внук (внучка)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии) <*>	Год, место рождения <**>	Место работы, должность <**>	Адрес места проживания, телефон<**>	Наличие (отсутствие) ухода и помощи

<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии), то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество (при наличии).

<**> Заполняется при наличии сведений

20. В каких социальных услугах нуждается:____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(в соответствии с Перечнем социальных услуг, утвержденным Законом Томской области от 8 октября 2014 года N 127 - ОЗ "Об организации социального обслуживания граждан в Томской области").

21. Дополнительные сведения о гражданине:__________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

22. Заключение комиссии:

О признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании (либо отказе в социальном обслуживании):_____________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(нуждается в соответствии с пунктом ___ части первой статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"/ отказано в предоставлении социального обслуживания по причине _______)

Акт составлен:

________________________________________	_______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста)	(подпись)
________________________________________	____________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста)	(подпись)
________________________________________	_____________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста)	(подпись)
________________________________________	________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста)	(подпись)

Дата "______"___________________20____г.

Информация, содержащаяся в акте, будет использована поставщиком социальных услуг только с целью предоставления социальных услуг.

____________________________________	________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)	(подпись)

Дата "______"___________________20____г.