Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 27 июля 2015 г. N 1662

Форма 1

В Администрацию ЗАТО Северск

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

паспорт _______________________________________

(серия и номер паспорта,

___________________________________________,

кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу:__________________

___________________________________________,

(адрес регистрации)

Заявление

Прошу расторгнуть договор на передачу жилого помещения в собственность от "____" _________ 20 г. N _____ по указанному выше адресу, занимаемого (мною, моей семьей) в следующем составе:

1._______________________________________________________________________ _____;

2._______________________________________________________________________ ______;

3._______________________________________________________________________ ______;

4._______________________________________________________________________ ______.

(Ф.И.О, для несовершеннолетних граждан указываются дата и год рождения, паспортные данные)

Подписи заявителя и всех граждан (либо их законных представителей), занимающих данное жилое помещение, о согласии на расторжение договора на приватизацию жилого помещения, а также о согласии на обработку персональных данных, т.е. на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", необходимых для исполнения муниципальной услуги по расторжению договора на приватизацию жилого помещения:

1._________________________________ ____________________________________;

2._________________________________ ____________________________________;

3._________________________________ ____________________________________;

4._________________________________ ____________________________________.

(Ф.И.О) (подпись)

Личности граждан установлены по удостоверяющим личность документам, полномочия представителей проверены и подтверждены соответствующими документами, подписи заверены ответственным сотрудником Отдела.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_________________________ _________________________ ___________________

Дата Ф.И.О (подпись)