Приложение. Заявление

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 30 июля 2015 г. N 1697

Форма

В Муниципальное казенное учреждение
ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий"

______________________________________

______________________________________

Адрес: ________________________________

Тел. (раб., дом., сот.) ___________________

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную выплату в ознаменование Дня Победы советского народа в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов согласно решению Думы ЗАТО Северск от 17.04.2008 N 50/11 "О единовременной денежной выплате отдельным категориям граждан в ознаменование Дня Победы советского народа в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов".

Для осуществления выплаты представляю копии следующих документов с предъявлением оригиналов, если копии нотариально не заверены:

1) паспорта (страниц 2, 3 и страницы с регистрацией по месту жительства гражданина);

2) удостоверения, выданного в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах";

3) документа с реквизитами лицевого счета в кредитной организации (по выбору гражданина).

Я, нижеподписавшийся, даю согласие областному государственному бюджетному учреждению "Центр социальной поддержки населения ЗАТО Северск" на передачу персональных данных Муниципальному казенному учреждению ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий".

Перечень персональных данных, подлежащих передаче: фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, наименование льготной категории граждан согласно Федеральному закону от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах".

Для запроса может использоваться копия данного заявления и реквизиты моего паспорта.

Я,_______________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. указываются полностью)

паспорт серия _________ N _________________, выдан _______________________________

_________________________________________, дата выдачи___________________________,

прошу перечислить выплату в ознаменование Дня Победы советского народа в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов (нужное заполнить):

- на счет __________________________________ в кредитной организации;

- через организацию почтовой связи _________________________________;

- _______________________________________________________________.

(иное указать)

К настоящему заявлению приложены копии документов на _____ л.

"____" _________________ 20 __ г. ___________________

(подпись заявителя)