Приложение 4. Заявление о возврате демонтированного самовольно размещенного объекта

Приложение 4
к Порядку
освобождения территории
городского округа Стрежевой
от самовольно размещенных объектов

Заявление
о возврате демонтированного самовольно размещенного объекта

Прошу выдать мне объект, демонтированный на основании акта о демонтаже самовольно размещенного объекта N ____ от "__" __________ 20_ года.

Заявитель (ФИО) ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Место жительства (для физического лица, индивидуального предпринимателя):

_______________________________________________________________________

Наименование организации (для юридического лица) __________________________

_______________________________________________________________________

Юридический адрес (для юридического лица) _________________________________

_______________________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________________

Регистрационный номер ___________________________________________________

Банковские реквизиты:

Р/сч. __________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________________

Руководитель (ФИО) ______________________________________________________

Количество демонтированных объектов ______________________________________

Адреса размещения объектов ______________________________________________

_______________________________________________________________________

Приложение:

1. Копии документов, подтверждающих возмещение затрат по демонтажу самовольно размещенного объекта, на ____ л.

2. Копии документов, подтверждающих право собственности на самовольно размещенный объект (объекты), на ____ л.

Заявитель	___________________	___________________
	(подпись)
	М.П.

Представитель уполномоченного органа:

должность: ________________________________________________________________

ФИО	__________________	___________________
		(подпись)
	М.П.