Приложение 1. Предложения и (или) дополнения к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной в границах Муниципального образования городской округ Стрежевой

Приложение 1
к Порядку
разработки, обсуждения с заинтересованными
лицами и утверждения дизайн-проектов
благоустройства дворовых территорий,
прилегающих к многоквартирным
домам, а также дизайн-проектов
благоустройства общественных территорий,
расположенных на территории
Муниципального образования городской округ Стрежевой

Предложения и (или) дополнения
к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной в границах Муниципального образования городской округ Стрежевой

от ____________________________________

_________________________________________,

(фамилия, имя и (при наличии) отчество)

место жительства:

___________________________________

____________________________,

(индекс, страна/республика, край, область,

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

реквизиты документа,

удостоверяющего личность гражданина: _____________________________________________

(наименование документа)

серия ___________ номер _____________

выдан "_____" _______ _______ года

____________________________________

___________________________________________.

(кем выдан)

Дизайн-проект благоустройства общественной территории, в который предлагается внести изменения

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

N п/п	предложения и (или) дополнения к дизайн-проекту благоустройства общественной территории	обоснование
1
2
3

Почтовый адрес _________________________________________________________________

и (или) адрес электронной почты для связи <*> ______________________________________.

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения предложений и (или) дополнений к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной в границах Муниципального образования городской округ Стрежевой, в соответствии с действующим законодательством.

Подтверждаю достоверность представленной информации. Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие Администрации городского округа Стрежевой и ее структурным подразделениям на обработку моих персональных данных, указанных в Предложении. С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка.

Согласие действует с момента подачи предложений и (или) дополнений к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной в границах Муниципального образования городской округ Стрежевой, до моего письменного отзыва данного согласия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в Администрацию городского округа Стрежевой заявление в простой письменной форме.

_________	___________________	_____________________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)

<*>заполняется при наличии сведений у инициатора