Приложение 5. Акт проверки органом муниципального контроля гражданина

Приложение 5
к административному регламенту
осуществления муниципального лесного
контроля в отношении лесных участков,
находящихся в муниципальной собственности
городского округа Стрежевой

____________________________________________________________________ ______

(наименование органа муниципального контроля)

________________________		"___" _____________ 20 ____г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
		__________________
		(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального контроля гражданина

N ________________

По адресу/адресам: ______________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _____

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата) была проведена (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении:

_________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

Дата, время, место проведения проверки:

"___" ______ 20 ______г. с

___

час.

___

мин. до

___

час.

__

мин. Продолжительность

___

Общая продолжительность проверки: _________________________________________________________________________ _______

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _________________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________________ _______

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: _________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), гражданина)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ____

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено _________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ ____

Прилагаемые к акту документы: _________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ _

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________________________

_________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

"____" ____________ 20 ___ г.

______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________________________________________________________ _

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)