Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к приказу
Департамента по социально экономическому
развитию села Томской области
от 8 февраля 2016 г. N 16

Форма

N ____ от "__" ______20 ____г. *

В Администрацию _______________________
_________________________ Томской области
(наименования муниципального образования)
Место нахождения: _______________________
________________________________________
________________________________________
(наименование заявителя)
________________________________________

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с постановлением Администрации Томской области от _______________N ___________ "Об утверждении положений о предоставлении бюджетных средств на государственную поддержку сельскохозяйственного производства в Томской области " в виде субсидии по направлению:

_________________________________________________________________________

(указать направление государственной поддержки)

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	ИНН / КПП заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	ОКТМО
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в ЕГРЮЛ или ЕГРИП
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, е-mail
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, е-mail
11	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
12	Наименование системы налогообложения
13	Специализация сельскохозяйственного производства:
	растениеводство	Да/Нет
	животноводство	Да/Нет
	смешанное сельское хозяйство	Да/Нет

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представляемых в Администрацию

______________________________________	Томской области (далее - Администрация)
(наименования муниципального образования)

для получения государственной поддержки в виде субсидии по вышеуказанному направлению;

- соответствие условиям предоставления мер государственной поддержки, установленным постановлением Администрации Томской области от ________________N___ "Об утверждении положений о предоставлении бюджетных средств на государственную поддержку сельскохозяйственного производства в Томской области";

- наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V" соответствующую графу):

- доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции заявителя в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса за предшествующий год составляет не менее чем 70% (семьдесят процентов)
- заявитель является гражданином, ведущим личное подсобное хозяйство, в соответствии с Федеральным законом от 7 июля 2003 года N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве"
- заявитель является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Ф