Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и (или) модернизацию объектов агропромышленного комплекса

Приложение N 1
к Порядку
предоставления из областного бюджета
субсидий на возмещение части прямых
понесенных затрат на создание
и (или) модернизацию объектов
агропромышленного комплекса

Форма

В Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области,

г. Томск, пр. Развития, 3

_________________________________________

(наименование участника отбора)

_________________________________________

(адрес участника отбора)

Заявка
на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и (или) модернизацию объектов агропромышленного комплекса

Прошу предоставить из областного бюджета субсидию на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и (или) модернизацию объектов агропромышленного комплекса (далее - субсидия).

1. Сведения об участнике отбора:

1) Полное наименование участника отбора
2) Сокращенное наименование участника отбора
3) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) участника отбора
4) Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5) Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6) Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
7) Юридический адрес участника отбора
8) Место нахождения (место жительства) участника отбора
9) Руководитель участника отбора (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
10) Главный бухгалтер участника отбора (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
11) Реквизиты для перечисления субсидии:
расчетный счет
наименование кредитной организации
корреспондентский счет
Банковский идентификационный код (БИК)
12) Наименование системы налогообложения
13) Специализация сельскохозяйственного производства:
растениеводство	Да/Нет
животноводство	Да/Нет
смешанное сельское хозяйство	Да/нет

2. Настоящим подтверждаю:

достоверность информации и документов, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент) для получения из областного бюджета субсидии;

соответствие участника отбора требованиям, указанных в Порядке предоставления из областного бюджета субсидий на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и (или) модернизацию объектов агропромышленного комплекса, утвержденном приказом Департамента от __.__._____ N ___;

наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V" соответствующую графу):

доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции участника отбора в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса составляет не менее чем 70 процентов за год, предшествующий году подачи настоящей заявки
участник отбора является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 8 декабря 1995 года N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
участник отбора является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11 июня 2003 года N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"

3. Я, _________________________________________________________________

(фамилия имя отчество (последнее - при наличии) участника отбора - физического лица)

даю согласие Департаменту по социально-экономическому развитию села Томской области, расположенному по адресу: г. Томск, пр. Развития, 3, на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); номер телефона; адрес регистрации по месту жительства; идентификационный номер налогоплательщика.

Цель обработки персональных данных - получение субсидии на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и (или) модернизацию объектов агропромышленного комплекса.

Обработка персональных данных с указанной целью может осуществляться неопределенный срок, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. Обработка персональных данных может быть как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия и может быть отозвано по письменному заявлению участника отбора, направленному в адрес Департамента.

4. Даю согласие на:

публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с участием в отборе на предоставление субсидии;

на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, цели и порядка предоставления субсидии.

Перечень прилагаемых документов:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: на ____ л. в ____ экз.

________________________	_________	________________________________________
(наименование заявителя)	(подпись)	(фамилия имя отчество (последнее - при наличии))

____________ 20__ год

Место печати (при наличии)