Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки

Приложение 1
к порядку
предоставления отдельным
категориям детей в возрасте
от 8 до 15 лет (включительно),
проживающим на территории городского
округа Стрежевой, путевок в выездные
загородные стационарные детские
оздоровительные лагеря
с круглосуточным пребыванием

(с изменениями от 27 ноября 2017 г.,
9 апреля 2019 г., 23 июля 2021 г.)

Начальнику Управления образования

Администрации городского округа Стрежевой

_________________________________________

от ______________________________________

Заявление
о предоставлении путевки

Прошу предоставить моему ребенку путевку в выездной загородный стационарный детский оздоровительный лагерь с круглосуточным пребыванием

Ф.И.О. ребенка/категория (при наличии)	Полных лет	Дата рождения	Серия и N свидетельства о рождении (паспорта)	Школа, класс	Ф.И.О. родителя	Адрес проживания, контактные телефоны

К заявлению прилагаются:

1) копия паспорта гражданина Российской Федерации родителя (законного представителя) или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации;

2) копия свидетельства о рождении ребенка, для детей старше 14 лет - копия паспорта ребенка на которого запрашивается путевка;

3) справка муниципальной общеобразовательной организации об обучении ребенка;

4) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (кроме родителя);

5) документ, подтверждающий отнесение ребенка к одной из категорий, предусмотренных пунктом 5 Порядка (при наличии).

6) сведения о СНИЛС - страховом номере индивидуального лицевого счета ребенка (заявитель вправе предоставить по собственной инициативе).

Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что вся предоставленная информация является полной и точной. За предоставление ложных сведений принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации __________.

С порядком оказания услуги, утвержденным постановлением Администрации городского округа Стрежевой N 410 от 19.05.2016, ознакомлен, согласен ____________.

С перечнем сухого пайка ознакомлен, согласен _____________.

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", даю добровольное согласие на оказание медицинским работником, сопровождающим моего несовершеннолетнего ребенка к месту отдыха и обратно, на принятие им всех необходимых (неотложных) медицинских манипуляций, а также принятие им всех необходимых (неотложных) мер и решений, по вопросам медицинского вмешательства. Я удостоверяю, что текст данного мною добровольного информированного согласия мною полностью прочитан, мне понятно назначение данного документа ______________.

Даю полное согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение /обновление, изменение/, использование, распространение /в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных/, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", специалистами Муниципального казённого учреждения Управления образования Администрации городского округа Стрежевой / адрес: РФ, Томская область, г. Стрежевой, ул. Коммунальная 1/1. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия _____________.

____________	_________________________________	__________________
(дата)	(фамилия, инициалы заявителя)	(подпись заявителя)