Приложение. Заявление для получения талонов на Проезд

Приложение
к Порядку
предоставления бесплатного проезда
на пригородном железнодорожном
транспорте и водном
транспорте городского сообщения

(с изменениями от 20 апреля 2012 г., 24 марта,
9 ноября 2015 г., 9 октября 2017 г.,
5 августа 2020 г., 8 апреля 2021 г.)

В управление социальной политики

администрации Города Томска

от _______________________________________

____________________________________________,

проживающего по адресу: 634____, город Томск,

ул. _________________________________________

дом ____________, кв. _________

Телефон (при наличии) _______________________

паспортные данные:

серия ____________ N ________________________

выдан _______________________________________

Заявление

Прошу выдать талоны на Проезд от ___________________ до _______________

- пригородным железнодорожным транспортом;

- водным транспортом городского сообщения

до садового/огородного участка/личного подсобного хозяйства (нужное подчеркнуть)

по маршруту _______________________________________________________________

в соответствии с решением Думы Города Томска от 21.12.2010 N 55 "О новой редакции Положения "Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск".

Перечень представленных для ознакомления документов:

- документ, удостоверяющий личность гражданина (при обращении через представителя - дополнительно документ, удостоверяющий личность представителя);

- документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина (при обращении представителя);

- свидетельство о рождении каждого ребенка/документы, подтверждающие усыновление (удочерение) ребенка, - для многодетной семьи;

- документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета (предоставляется гражданином по собственной инициативе);

- документ, подтверждающий наличие земельного участка, предоставленного или приобретенного для ведения садоводства, огородничества, личного подсобного хозяйства, (нужное подчеркнуть):

- членская книжка садовода;

- акт на пользование землей;

- справка, выданная администрацией сельского поселения о наличии земельного участка;

- выписка из Единого государственного реестра недвижимости;

- договор аренды или безвозмездного пользования земельным участком;

- выписка из похозяйственной книги;

- документы, подтверждающие родство или свойство с гражданином, являющимся собственником (владельцем) земельного участка;

- иной документ __________________________________________________________;

- документ, подтверждающий постоянное место жительства на территории муниципального образования "Город Томск" (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, отметки о регистрации гражданина по месту жительства на территории муниципального образования "Город Томск").

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии))

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с предоставлением бесплатного проезда на пригородном железнодорожном транспорте и водном транспорте городского сообщения даю согласие ОГКУ "Центр социальной поддержки населения _____________________________ района г. Томска", расположенному по адресу: город Томск, _____________________________, управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ______________________________________, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения _____________________________ района г. Томска", а также управление социальной политики администрации Города Томска в соответствии с Порядком предоставления бесплатного проезда на пригородном железнодорожном транспорте и водном транспорте городского сообщения.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_______________ 20__ г.	__________________________
(дата)	(подпись)

Наличие права на Проезд удостоверяю /Специалист/ __________________________