Приложение 1. Заявление для постановки на учет на предоставление социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений

Приложение 1
к Порядку
оказания единовременной
социальной (материальной) помощи

(с изменениями от 2 марта 2012 г., 24 марта 2015 г.,
9 октября 2017 г., 8 апреля 2021 г.)

Главе администрации ___________________ района

Города Томска ________________________________

От ___________________________________________

_____________________________________________,

проживающего по адресу: 634___, город Томск,

ул. _________________________________________

дом _________________, кв. ___________________

Телефон (при наличии) ________________________

паспортные данные:

серия ____________ N _________________________

выдан ________________________________________

Заявление

Я, одиноко проживающий гражданин, прошу поставить меня на учет на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на

__________________________________________________________________________.

Совместно со мной проживают:

	гражданин(не) достигший(е) возраста 60 (для мужчин) и 5 лет для женщин);
	инвалид(ы);
	несовершеннолетнее(ие) лицо(а), законным представителем, которого является заявитель

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право поставить меня на учет на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(а) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения, гражданство; адрес места жительства; данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан, данные о регистрации); номер телефона; сведения, подтверждающие полномочия представителя заявителя (при обращении представителя).

Вышеуказанные персональные данные, содержащиеся в прилагаемых документах, предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня права поставить на учет на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений, предусмотренной решением Думы Города Томска от 21.12.2010 N 55 "О новой редакции Положения "Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск", и для реализации в соответствии с Порядком назначения и выплаты социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений полномочий возложенных на администрацию ___________________________ района Города Томска, расположенную по адресу: город Томск, ул. _________________, контактный телефон ________________.

Я, ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подписания письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении меня и третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения администрацией ________________________ района Города Томска, расположенной по адресу: город Томск, ул. _____________________________________, функций, связанных с постановкой на учет на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений.

Приложение: акт о непригодности плиты, выданный специализированной организацией (при постановке на учет на установку бытовых электрических, газовых плит).

_______________ 20____ г.	__________________
(дата)	(подпись)

Сверку документов произвел /Специалист/ ___________________________________

Наличие права для постановки на учет удостоверяю /Специалист/ _____________

Расписка-уведомление

Заявление _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Принял

"____" _______________ 20__ г.	____________________	______________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)