Приложение 3. Заявление о предоставлении денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей

Приложение 3
к Порядку
предоставления денежной выплаты
родителям (законным представителям)
детей, осваивающих образовательную
программу дошкольного образования
и получающих услуги по присмотру
и уходу в организациях, осуществляющих
обучение, частных образовательных
организациях, у индивидуальных предпринимателей,
в целях возмещения затрат за присмотр и уход

(с изменениями от 9 октября 2017 г., 8 апреля 2021 г.)

В управление социальной политики

администрации Города Томска

от ________________________________________

___________________________________________

Адрес регистрации _________________________

___________________________________________

Адрес фактического проживания (при наличии)

___________________________________________

___________________________________________

телефон (при наличии) _____________________

Заявление
о предоставлении денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей

Прошу назначить денежную выплату, связанную с посещением моим ребенком

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (ИП), адрес, телефон)

Денежные средства прошу перечислять на счет ___________________________

в кредитной организации ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) получателя: ______________________________

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право предоставления денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(а) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: степень родства, фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии); даты рождения близких родственников (отца, матери и детей); места рождения и адреса места жительства близких родственников (отца, матери, детей); адрес места жительства (места пребывания); документы, удостоверяющие личность (серия, номер, кем и когда выдан) отца, матери и детей; номер телефона; сведения, подтверждающие полномочия представителя (при обращении представителя).

Вышеуказанные персональные данные, содержащиеся в прилагаемых документах, предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня права на предоставление денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей, предусмотренной решением Думы Города Томска от 21.12.2010 N 55 "О новой редакции Положения "Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск", и для реализации в соответствии с Порядком предоставления денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей, в целях возмещения затрат за присмотр и уход, полномочий, возложенных на муниципальное автономное учреждение Города Томска "Центр профилактики и социальной адаптации "Семья", находящееся по адресу: город Томск, улица Вершинина, 25, тел.: 720-210, 669-703.

Я, ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подписания письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении меня и третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных на уполномоченную организацию - муниципальное автономное учреждение Города Томска "Центр профилактики и социальной адаптации "Семья" и на уполномоченный орган - управление социальной политики администрации Города Томска, находящееся по адресу: город Томск, ______________________________, функций, связанных с предоставлением денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей, в целях возмещения затрат за присмотр и уход.

________________	"__"_____________20__ г.
(подпись)

Заявление принял: специалист	___________	___________________
	(подпись)	(фамилия)