Приложение 1. Заявка на отбор инвестиционного проекта

Приложение 1

к Порядку оценки бюджетной и социальной

эффективности инвестиционных проектов,

реализуемых полностью или частично

за счет средств бюджета муниципального

образования "Город Томск"

Заявка
на отбор инвестиционного проекта

_____________________________________________________

(данные о разработчике (инициаторе) инвестиционного проекта)

_____________________________________________________

(наименование инвестиционного проекта)

Наименование, местонахождение объекта __________________________________

Краткое содержание проекта _____________________________________________

_____________________________________________________________________

Характеристики проекта

Начало реализации проекта ____________________________

Общий объем финансирования,

в том числе за счет средств: ____________________________

федерального бюджета ____________________________

областного бюджета ____________________________

местного бюджета ____________________________

внебюджетных источников ____________________________

Приложение: показатели реализации инвестиционного проекта

Руководитель Ф.И.О.

Подпись Дата

Плановые показатели
реализации инвестиционного проекта

Таблица 1

Показатели продолжительности
реализации инвестиционных проектов

Наименование показателя	Значение
Дата начала реализации инвестиционного проекта
Дата окончания реализации инвестиционного проекта
Дата ввода объекта в эксплуатацию, в том числе:
1-я очередь объекта
...
n-я очередь объекта

Примечание: в случае ввода объекта в эксплуатацию по очередям (частям) указать даты ввода отдельных очередей (частей) создаваемого объекта.

Таблица 2

Единовременные расходы
на реализацию инвестиционного проекта /руб./

Наименование показателя	Всего	Значения показателей по годам
		1	...	Последний год ввода объекта в эксплуатацию
Единовременные расходы на реализацию инвестиционного проекта, в том числе:
расходы на приобретение земельного участка и его освоение
расходы на строительство объекта (строительно-монтажные работы)
прочие капитальные расходы, не связанные со строительством объекта
расходы на создание объектов инфраструктуры в рамках реализации инвестиционного проекта
обслуживание долговых обязательств (в случае привлечения заемных средств)

Таблица 3

Социальная эффективность инвестиционного проекта

Наименование показателя	Значение
Доля населения, которое имеет доступ к рассматриваемой услуге (благу) в настоящее время
Доля населения, которое будет иметь доступ к рассматриваемой услуге (благу) после реализации проекта
Социальная эффективность

Таблица 4

Оценка существующих расходов, связанных с проблемой,
для решения которой предлагается
реализовать инвестиционный проект <*>

N пп	Наименование показателя	Значение показателя (по годам)
		1	2	3	Всего <***>
1	Текущие эксплуатационные расходы (тыс. руб.) <**>
2	Прочие расходы, связанные с наличием нерешенной проблемы
	Итого

<*> - прогнозная оценка расходов производится исходя из предположения, что инвестиционный проект не будет реализован;

<**> - расходы по всем объектам, которые предлагается заменить вновь создаваемым в результате реализации инвестиционного проекта;

<***> - суммарная оценка расходов должна производиться с учетом ставки дисконтирования, в качестве которой используется значение ставки рефинансирования, установленной Центральным банком Российской Федерации на момент подачи заявки.

Таблица 5

Плановые показатели функционирования объекта/руб./

Наименование показателя	Значения показателей по годам с момента ввода объекта в эксплуатацию
	1	2	3
Эксплуатационные расходы на функционирование объекта капиталовложений, в том числе:
заработная плата персонала с начислениями
расходы на приобретение сырья и материалов
расходы на услуги сторонних организаций по обеспечивающей деятельности
прочие расходы
Итого