Приложение. Форма для краткого описания инвестиционного проекта

Приложение
к заявлению

Форма
для краткого описания инвестиционного проекта

Наименование инвестиционного проекта:__________________________________

заявитель: ____________________________________________________________________

юридический адрес: ___________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателей за отчетный период по состоянию на дату рассмотрения проекта*	Необходимые для реализации проекта дополнительные ресурсы	Значение показателей в результате реализации проекта (заявка)
1	Среднесписочная численность работников:	человек
2	Средняя заработная плата работников:	руб.
3	Годовой объем отгруженных товаров собственного производства:	млн. руб.
4	Сумма налоговых и неналоговых платежей в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
4.1	из них в бюджет муниципального образования "Город Томск":	тыс. руб.
5	Использование заявителем земельных участков:
5.1.	Земельные участки на праве собственности:
	- адрес: - площадь: - кадастровая стоимость: - целевое назначение
		тыс. м.2
		тыс. руб.
5.2.	Земельные участки на праве аренды:
	- адрес: - площадь: - кадастровая стоимость: - целевое назначение
		тыс. м.2
		тыс. руб.
6	Общий объем инвестиций, а также его распределение по источникам финансирования:	млн. руб.
6.1	- собственные средства	млн. руб.
6.2	- заемные средства	млн. руб.
6.3	- средства соинвестора	млн. руб.
6.4	- бюджетные средства, из них:	млн. руб.
6.4.1	- федеральный бюджет:	млн. руб.
6.4.2	- областной бюджет:	млн. руб.
6.4.3	- бюджет муниципального образования "Город Томск":	млн. руб.
7	Срок реализации инвестиционного проекта	лет
8	Государственная и муниципальная поддержка: форма, объем, сроки предоставления:
9	Заявленный срок окупаемости проекта (предложения):	лет
10	Дополнительные сведения о проекте:

* - данные документально подтверждены