Приложение 1. Горноотводный акт к лицензии на право пользования недрами

Приложение 1

к Закону Томской области

"О наделении органов местного самоуправления

отдельными государственными полномочиями

по предоставлению, переоформлению и изъятию

горных отводов для разработки

месторождений и проявлений общераспространенных

полезных ископаемых в Томской области"

Горноотводный акт
к лицензии на право пользования недрами

____________________________________________________________________ __

(серия, вид, номер, дата регистрации лицензии)

Главой муниципального района или городского округа (главой администрации

муниципального района или городского округа)______________________________ _______________________________________________________________________

(наименование муниципального района или городского округа)

по заявке _______________________________________________________________

(полное наименование субъекта предпринимательской деятельности)

предоставлен горный отвод для ____________________________________________

(разработки месторождения или проявления общераспространенных полезных ископаемых) _______________________________________________________________________,

(наименование месторождения или проявления полезного ископаемого)

расположенный _________________________________________________________

(наименование селения, города, района)

в границах, обозначенных на прилагаемой копии топографического плана угловыми пунктами _____________________________________________________,

площадью ______________________________________________________ гектаров.

(прописью)

Настоящий акт составлен в пяти экземплярах и внесен в реестр

____________________________________________________________________ __

(наименование администрации муниципального района или городского округа)

"__" __________ 200_ г. под N ________

Глава муниципального района или городского округа (глава администрации муниципального района или городского округа) _______________________________________________________________________

(наименование муниципального района или городского округа)

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество)

Подпись, дата ___________________________________

М.П.

Субъект предпринимательской деятельности

___________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. ее руководителя; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Подпись, дата ____________________________________

М.П.