Приложение N 4. Сопроводительный лист и талон к нему

Приложение N 4

к приказу Департамента здравоохранения

Томской области

от 17 марта 2010 г. N 124

	Медицинская документация Учетная форма N 114/у
__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)	Утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009г. N 942

Сопроводительный лист и талон к нему

I. Сопроводительный лист N _________

станции (отделения) скорой медицинской помощи

1. Фамилия ____________________________________ 2. Имя ________________________________________ 3. Отчество ____________________________________

4. Возраст:______ лет, ____ месяцев (пункты с 1 по 4 заполняются со слов больного или по его документам - нужное подчеркнуть)

5. Пол: мужской - 1, женский - 2

6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

_________________________________________________________________________

7. Место жительства _______________________________________________________

8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть), другое (указать) _________________________________________________________________________ ________

9. Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи; направление поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнуть и вписать диагноз): _________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________

_________________________________________________________________________ _________

10. Доставлен в _______________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

" . . . " час. " . . . " мин. ________________________________20 . . г.

(число, месяц)

по вызову, принятому в " . . . " час. " . . " мин. ________________________________20 . . г.

(число, месяц)

11. Врач (фельдшер) _________________ ________________________________________

(подпись) (Ф. И.О.)

Оборотная сторона сопроводительного листа

В случае необходимости получения дополнительных сведений следует звонить на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи.

Особенности, связанные с транспортировкой и оказанием скорой медицинской помощи больному:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________

_________________________________________________________________________ __________

Прочие замечания:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ________

	Медицинская документация Учетная форма N 114/у
__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)	Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 2 декабря 2009г. N 942

II. Талон к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской помощи N ___________

1. Фамилия ____________________________________ 2. Имя ________________________________________ 3. Отчество ____________________________________

4. Возраст:______ лет, _____ месяцев (пункты с 1 по 4 заполняются со слов больного или по его документам - нужное подчеркнуть)

5. Пол: мужской - 1, женский - 2

6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

____________________________________________________________________

7. Место жительства __________________________________________________

8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть), другое (указать) _________________________________________________________________________ ________

9. Обстоятельства несчастного случая _______________________________________________

(указать)

_________________________________________________________________________ ________

" . . . " час. " . . . " мин. ______________________________________________________ 20 . . г.

(число, месяц)

10. Оказанная медицинская помощь ________________________________________________

_________________________________________________________________________ ________

_________________________________________________________________________ ________

_________________________________________________________________________ ________

_________________________________________________________________________ ________

11. Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком (нужное подчеркнуть)

12. Доставлен в ___________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

в " . . . " час. " . . . " мин. ______________________________________ 20 . . г.

(число, месяц)

по вызову, принятому в " . . . " час. " . . . " мин. ___________________ 20 . . г.

(число, месяц)

13. Врач (фельдшер) _________________ ________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Оборотная сторона Талона

14. Диагноз врача (фельдшера) скорой медицинской помощи, отделения (пункта) неотложной помощи, поликлиники _______________________________________________

_________________________________________________________________________ _____

(нужное подчеркнуть и вписать диагноз) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________

15. Диагноз врача приемного отделения ___________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________

_________________________________________________________________________ _____

16. Заключительный клинический диагноз (патологоанатомическое заключение) _________ _________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________

17. Операция " . . . " час. "________"________________________________________ 20 . . г.

(число, месяц)

Наименование операции _________________________________________________________

18. Провел в стационаре ___________________ дней _____________________ час.

19. Оказана помощь амбулаторно

20. Больной выписан: 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3- без улучшения, 4 - с ухудшением, 5 - умер (нужное - подчеркнуть)

21. Дата выписки больного из стационара "_______" ____________________ 20 .. . г.

22. Замечания медицинской организации к работе бригады скорой медицинской помощи: _________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________

Заведующий отделением (врач отделения) _________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)