Приложение N 3. Карта вызова скорой медицинской помощи

Приложение N 3

к приказу Департамента здравоохранения

Томской области

от 17 марта 2010 г. N 124

	Медицинская документация Учетная форма N 110/у
__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)	Утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009г. N 942

Карта
вызова скорой медицинской помощи N
"__" _________________________ 20 _ г.

1. Номер фельдшера по приему вызова ____________________________

2. Номер станции (подстанции), отделения ________________________

3. Номер бригады скорой медицинской помощи ___________________________

4. Время (часы, минуты):

приема вызова	передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи	выезда на вызов	прибытия на место вызова	начало транспор-тировки больного	прибытия в медицинскую организацию	окончания вызова	возвращения на станцию (подстанцию, отделение)	затраченное на выполнения вызова

5. Адрес вызова: 6. Сведения о больном:

район __________ город/село _________ фамилия _______________

населенный пункт __________ имя ___________________

улица _____________________ отчество _______________

дом _____ корп. _____ кв. ______ комн._____ возраст ___________ лет/месяцев/дней

подъезд _____ код подъезда _____ этаж _____ Пол: м ж

7. Кто вызвал ____ N телефона вызывающего ____ Место работы ____________

8. Фельдшер, принявший вызов ______________ Серия и номер документа, удостоверяющего

9. Фельдшер, передавший вызов ____________ личность (при наличии)_______________

10. Место регистрации больного: житель города; сельской местности; приезжий;

другое (указать) ______________.

11. Социальное положение больного: работающий; дошкольник; учащийся;

безработный; беженец; временно неработающий; пенсионер; военнослужащий;

осужденный; без определенного места жительства; другое (указать) ____________________ .

12. Повод к вызову:

несчастный случай; острое внезапное заболевание;

обострение хронического заболевания;

патология беременности; роды; плановая перевозка; экстренная перевозка;

другое (указать) _______________________________________________________

13. Вызов: первичный; повторный; вызов на себя другой бригады; в в пути.

14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:

- станция (подстанция, отделение); по телефону; по рации.

15. Причины выезда с опозданием:

отсутствие: транспорта; врача; фельдшера; бригады соответствующего профиля;

другое (указать) ________________.

16. Состав бригады скорой медицинской помощи: врач; один фельдшер; два фельдшера

санитар; водитель.

17. Место вызова: улица; квартира; рабочее место; общественное место;

медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр, другие медицинские организации (нужное - подчеркнуть);

школа; дошкольное учреждение; федеральная автомобильная трасса;

другое (указать) _________________________________________________________.

18. Причина несчастного случая: криминальная; дорожно-транспортное происшествие;

травма: производственная, сельскохозяйственная, бытовая, спортивная;

отравление; утопление; суицид; пожар; другая (указать) __________________.

19. Наличие клиники опьянения: да; нет

20. Жалобы: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

21. Анамнез ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

22. Объективные данные.

Общее состояние: удовлетворительное; средней степени тяжести; тяжелое;

агональное; смерть

Поведение: спокойное; возбужденное; агрессивное; депрессивное

Сознание: ясное; спутанное; заторможенное; отсутствует (коматозное).

Менингеальные знаки: есть; нет

Зрачки: нормальные; широкие; узкие. Анизокория: есть; нет

Нистагм: есть; нет

Реакция на свет: есть; нет

Кожные покровы: обычные (нормальные); бледные; гиперемированные;

желтушные; сухие

Акроцианоз: есть; нет

Мраморность: есть; нет

Отеки: есть; нет локализация ________________________________________

Сыпь: есть; нет локализация ________________________________________

Дыхание: везикулярное; жесткое; ослабленное; бронхиальное; отсутствует

Хрипы: нет; сухие; влажные

Одышка: инспираторная; экспираторная; смешанная

Органы системы кровообращения

Тоны сердца: ритмичные; аритмичные; ясные; глухие

Шум: систолический; диастолический; трение перикарда

Пульс: нормальный; ритмичный; аритмичный; напряженный; слабого наполнения;

нитевидный; отсутствует

Органы пищеварения

Язык: влажный; сухой; чистый; обложен

Живот: мягкий; безболезненный; вздут; напряжен; болезненный;

участвует в акте дыхания: да; нет

Симптомы раздражения брюшины: да; нет

Печень: увеличена; не увеличена

Мочеиспускание___________________________________________________________ ____

Стул _________________________________________________________________________

Другие симптомы ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

Рабочее АД ___________________ мм. рт.ст. АД___________________ мм. рт.ст.

Пульс _____________________ударов в минуту ЧСС __________________ в минуту

ЧД _______________________ в минуту Т _________________________оС

Пульсоксиметрия ________________________, глюкометрия ______________________

Дополнительные объективные данные. Локальный статус.

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

Электрокардиограмма (ЭКГ)

ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения) ____________________

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения) _________________

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

23. Диагноз ____________________________ код по МКБ-10 _________________________

_________________________________________________________________________ _____

24. Осложнения: клиническая смерть; шок; кома; сердечная астма; эмболия;

отек легких; асфиксия; аспирация; острое кровотечение; коллапс; анурия;

нарушение сердечного ритма; судороги; острая дыхательная недостаточность;

синдром полиорганной недостаточности; психомоторное возбуждение;

суицидальный настрой; энцефалопатия; токсикоз, другое (указать) _________________________________________________________________________ ___

25. Эффективность мероприятий при осложнении:

7 осложнение устранено; улучшение; без эффекта

26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и мероприятия):

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведенные манипуляции и мероприятия):

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

28. Эффективность проведенных мероприятий:

АД _______________________ мм. рт.ст. ЧСС __________________ в минуту

пульс _____________________ударов в минуту Т _____________________ оС

ЧД _______________________ в минуту

пульсоксиметрия ________________________, глюкометрия ______________________

29. Согласие на медицинское вмешательство

В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено

_____________________________________________ _____________________

(Ф.И.О больного (законного его представителя) (подпись)

_____________________________________________ _____________________

(Ф.И.О, должность медицинского работника, предоставившего (подпись)

информацию и получившего согласие

на медицинское вмешательство)

30. Отказ от медицинского вмешательства

В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.

_____________________________________________ _________________________

(Ф.И.О больного (законного его представителя) (подпись)

_____________________________________________ __________________________

(Ф.И.О, должность медицинского работника, получившего (подпись)

отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего

возможные последствия и осложнения отказа)

31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.

Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.

_______ __________ 20 _ г. в ______ часов.

(число) (месяц)

__________________________________ ________________________

(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)

_______________________________ ________________________

(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)

получившего отказ от транспортировки для

госпитализации в стационар и разъяснившего

возможные последствия отказа)

32. Результат оказания скорой медицинской помощи:

улучшение; без эффекта; ухудшение;

33. Больной:

нуждается в активном выезде через __________ часов;

подлежит активному посещению врачом поликлиники N __________________________;

другое (указать) ________________________________________________________________

34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:

перенесен: на носилках; на других подручных средствах, передвигался самостоятельно

35. Результат выезда

Выполненный выезд:

оказана помощь, больной оставлен на месте;

доставлен в травматологический пункт;

доставлен в больницу N ___________, время приема больного: "____" час "____" мин.; диагноз приемного отделения: _____________________________________________________, подпись дежурного врача ____________;

передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи N ___ в "___" час. "______" мин;

отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;

смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время констатации смерти в "___" час. "______" мин;

смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти в "___" час. "______" мин;

Безрезультатный выезд:

больной не найден на месте; отказ от помощи (от осмотра);

- адрес не найден; ложный вызов;

смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время констатации смерти в "___"час. "______" мин;

- больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи;

больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской помощи;

- вызов отменен;

- пациент практически здоров

36. Километраж выезда _________________________

37. Примечания _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

Врач (фельдшер) _________________________________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Карта проверена (результат экспертной оценки):

Старший врач смены _________________________________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Заведующий подстанцией _________________________________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)