Приложение N 9. Инструкция по заполнению учетной формы N 114/у "Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему"

Приложение N 9

к приказу Департамента здравоохранения

Томской области

от 17 марта 2010 г. N 124

Инструкция
по заполнению учетной формы N 114/у
"Сопроводительный лист станции (отделения)
скорой медицинской помощи и талон к нему"

1. Учетная форма N 114/у "Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему" является документом персонального медицинского учета, предназначенным для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи больным.

2. Форма N 114/у состоит из двух частей: Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи (далее - Сопроводительный лист) и Талон к Сопроводительному листу (далее - Талон).

3. Сопроводительный лист заполняется в следующем порядке:

1) Сопроводительный лист в полном объеме заполняют медицинские работники (врач, фельдшер) бригады скорой медицинской помощи при передаче больного в приемное отделение стационара.

Сопроводительный лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного.

В левом верхнем углу лицевой стороны Сопроводительного листа указывается: полное наименование медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, ее адрес (почтовый индекс, наименования республики (края, области, автономного округа), населенного пункта, улицы, номер дома) и номер телефона.

Номер Сопроводительного листа соответствует номеру Карты вызова скорой медицинской помощи (учётная форма N 110/у, предусмотренная приложением N 3);

2) в строках 1-3 Сопроводительного листа указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) больного с его слов, со слов родственников, знакомых или по соответствующим документам (паспорт, удостоверение личности, страховой медицинский полис и т.д.);

3) в строке 4 "Возраст" Сопроводительного листа указывается число полных лет для больных в возрасте старше 1 года или число месяцев для больных в возрасте младше 1 года;

4) в строке 5 "Пол" Сопроводительного листа указывается пол больного путем обведения кружком соответствующих цифр 1 (мужской пол) или 2 (женский пол);

5) в строке 6 Сопроводительного листа указывается серия и номер документа, удостоверяющего личность больного (при наличии);

6) в строке 7 "Место жительство" Сопроводительного листа указывается подробный адрес больного (улица, дом, корпус, квартира, подъезд, этаж);

7) в строке 8 "Место оказания скорой медицинской помощи" Сопроводительного листа указывается путем подчеркивания откуда был доставлен больной (улица, квартира, рабочее место, медицинская организация, общественное место и др.);

8) в строке 9 "Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи, направление поликлиники, другой медицинской организации" Сопроводительного листа указывается основной диагноз, то есть наиболее тяжелое заболевание (поражение), по поводу которого были осуществлены вызов скорой медицинской помощи и транспортировка больного для госпитализации в стационар;

9) в строке 10 "Доставлен в" Сопроводительного листа указывается, куда доставлен больной: полное наименование медицинской организации и ее адрес, время (час и минуты), дата (число, месяц и год) принятия вызова и доставки больного в приемное отделение стационара;

10) в строке 11 Сопроводительного листа ставится подпись, указываются фамилия, имя, отчество врача (фельдшера) скорой медицинской помощи, который доставил больного в приемное отделение стационара.

На оборотной стороне Сопроводительного листа отмечаются особенности, связанные с транспортировкой и оказанием скорой медицинской помощи больному (пострадавшему).

4. Талон заполняется в следующем порядке:

1) лицевую сторону Талона в полном объеме заполняют медицинские работники (врач, фельдшер) бригады скорой медицинской помощи при передаче больного в приемное отделение стационара.

Оборотная сторона Талона заполняется в стационаре больничного учреждения врачом отделения, в которое был госпитализирован больной.

Талон при выписке больного (или в случае его смерти) отрывается и по заполнении пересылается на станцию (отделение) скорой медицинской помощи, которая доставила больного в стационар.

Талон заполняется врачом приемного отделения стационара, если больной не был госпитализирован. В этом случае Талон также пересылается на станцию (отделение) скорой медицинской помощи с соответствующей отметкой в пункте 19 Талона "Оказана помощь амбулаторно" путем подчеркивания.

В левом верхнем углу лицевой стороны Талона указывается: полное наименование медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, ее адрес (почтовый индекс, наименования республики (края, области, автономного округа), населенного пункта, улицы, номер дома) и номер телефона.

В Талоне указывается номер карты вызова скорой медицинской помощи. Номер Талона соответствует номеру карты вызова скорой медицинской помощи;

2) в строках 1-3 Талона вписываются фамилия, имя, отчество больного с его слов, со слов родственников, знакомых или по соответствующим документам (паспорт, удостоверение личности, страховой медицинский полис и т.д.);

3) в строке 4 "Возраст" Талона вписывается число полных лет для больных в возрасте старше 1 года или число месяцев для больных в возрасте младше 1 года;

4) в строке 5 "Пол" Талона указывается пол больного путем обведения кружком соответствующих цифр 1 (мужской пол) или 2 (женский пол);

5) в строке 6 Талона указывается серия и номер документа, удостоверяющего личность больного (при наличии);

6) в строке 7 "Место жительство" Талона указывается подробный адрес больного (улица, дом, корпус, квартира, подъезд, этаж);

7) в строке 8 "Место оказания скорой медицинской помощи" Талона путем подчеркивания указывается место, откуда был доставлен больной (улица, квартира, рабочее место, медицинская организация, общественное место и др.);

8) в строке 9 Талона указываются обстоятельства несчастного случая (различные виды травм и отравлений - когда и что случилось), точное время (часы и минуты), дата (число, месяц и год);

9) в строке 10 "Оказанная помощь" Талона вписываются манипуляции и мероприятия, проведенные больному (пострадавшему) на этапе до транспортировки для госпитализации в стационар;

10) в строке 11 Талона отмечается подчеркиванием соответствующий способ транспортировки больного (больной передвигается самостоятельно (пешком), перенесен на носилках, на руках);

11) в строке 12 "Доставлен в" Талона указывается, куда доставлен больной: полное наименование медицинской организации и ее адрес, точное время (часы, минуты), дата (число, месяц и год) принятия вызова и доставки больного в приемное отделение стационара;

12) в строке 13 Талона ставится подпись, указываются фамилия, имя, отчество врача (фельдшера) скорой медицинской помощи, который доставил больного в приемное отделение стационара;

13) в строке 14 Талона указывается диагноз, установленный врачом (фельдшером) бригады скорой медицинской помощи, отделения (пункта) неотложной медицинской помощи, поликлиники;

14) в строке 15 "Диагноз врача приемного отделения" Талона указывается диагноз, установленный больному врачом приемного отделения стационара;

15) в строке 16 "Заключительный клинический диагноз" Талона вписывается диагноз, установленный больному по завершении лечения в стационаре (в случае смерти больного - патологоанатомическое заключение);

16) в строке 17 "Операция" Талона указывается время (час) и дата (число, месяц, год) проведения операции больному и вписывается ее наименование;

17) в строке 18 "Провел в стационаре" Талона указывается число дней, проведенных больным в стационаре, если срок пребывания в стационаре менее суток, то указывается число часов;

18) строка 19 "Оказана помощь амбулаторно" Талона подчеркивается, если больному была оказана помощь только в приемном отделении стационара, и он не был госпитализирован в стационар;

19) в строке 20 "Больной выписан" Талона подчеркивается пункт, который соответствует состоянию больного на момент завершения лечения в медицинской организации: 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3 - без улучшения, 4 - с ухудшением. Пункт 5 "умер" подчеркивается, если больной умер в стационаре;

20) в строке 21 Талона указывается дата (число, месяц, год) выписки больного из стационара;

21) в строке 22 "Замечания медицинской организации" Талона указываются, в случае необходимости, замечания медицинской организации к работе бригады скорой медицинской помощи и др.

Талон подписывает врач отделения стационара с указанием фамилии, имени, отчества.

Срок хранения учетной формы N 114/у "Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему" - 1 год.