Приложение N 1. Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи

Приложение N 1

к приказу Департамента здравоохранения

Томской области

от 17 марта 2010 г. N 124

Отраслевое статистическое наблюдение

Конфиденциальность гарантируется получателем информации

Отчет станции (отделения),
больницы скорой медицинской помощи
за ______год

Представляют:	Сроки представления
Станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи: - органу местного самоуправления в сфере здравоохранения Орган местного самоуправления в сфере здравоохранения: - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: - Минздравсоцразвития России	10 января следующего за отчетным года до 10 февраля следующего за отчетным года до 5 марта следующего за отчетным года	Форма N 40 Утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009г. N 942
		годовая

Наименование отчитывающейся организации:

Почтовый адрес:

(1000) Число станций (отделений) 1 __________________________________________________________________

Численность обслуживаемого населения 2________, из них: сельского 3 ______ , детского (0-17 лет ) 4_________.

Число самостоятельных станций скорой медицинской помощи: применяющих медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи 5 ___________, переведённых на оплату медицинской помощи по результатам деятельности 6 ____________, переведённых на новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированную на результат 7 _________ .

Категории станций скорой медицинской помощи

(1001)

Число выездов в год (категория)	N строки	Число станций
1	2	3
Свыше 100 тысяч (внекатегорийная)	01
от 75 до 100 тысяч (I категория)	02
от 50 до 75 тысяч (II категория)	03
от 25 до 50 тысяч (III категория)	04
от 10 до 25 тысяч (IV категория)	05
от 5 до 10 тысяч (V категория)	06
Менее 5 тысяч (VI категория)	07

Штаты станции (отделения) скорой медицинской помощи

(1100)

Наименование показателя	N строки	Всего на конец отчетного года	В том числе
			врачи	средний медицинский персонал	младший медицинский персонал	водители	прочий персонал
1	2	3	4	5	6	7	8
Штатные должности	01
Занятые должности	02
Физические лица (основные работники) - всего	03
из них: занятые неполный рабочий день	04
Внешние совместители	05

Медицинская помощь при выездах бригад скорой
медицинской помощи

(2000)

Показатели	N строки	Всего	Из них					Число госпитализированных (из гр. 3)
			оказание скорой медицинской помощи по поводу			перевозка
						всего	из них больных, рожениц и родильниц
			несчастных случаев	внезапных заболеваний и состояний	родов и патологии беременности
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Выполнено выездов - всего	01
из них: к детям в возрасте 0-17 лет включительно	02
Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах - всего	03
из них: в сельских населенных пунктах	04
Число лиц, умерших в автомобиле скорой медицинской помощи (из стр. 3) - всего	05
из них: детей в возрасте 0-17 лет включительно	06
в том числе в возрасте до 1 года	07
женщин в возрасте 55 лет и старше	08
мужчин в возрасте 60 лет и старше	09

(2001) Число больных с острым и повторным инфарктом миокарда 1 ________, с острыми цереброваскулярными болезнями 2 ______, которым оказана скорая медицинская помощь.

Из числа больных с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми цереброваскулярными болезнями в автомобиле скорой медицинской помощи проведено тромболизисов всего 3 _______, из них: при остром и повторном инфаркте миокарда 4 __________, при острых цереброваскулярных болезнях 5 ______.

Из числа больных с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми цереброваскулярными болезнями число больных, смерть которых наступила в автомобиле скорой медицинской помощи 6 _______.

Число безрезультатных выездов 7 ___________.

Отказано за необоснованностью вызова 8 ____________.

Число дорожно-транспортных происшествий, на которые выезжали автомобили скорой медицинской помощи 9____________ .

Число пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, которым оказана медицинская помощь 10 ____,

из них: со смертельным исходом 11 _______, в том числе тех, у кого смерть наступила в автомобиле скорой медицинской помощи 12_______ .

Число выездов бригад скорой медицинской помощи для медицинского обслуживания спортивных и культурно-массовых мероприятий 13 ______ .

Число лиц, которым оказана медицинская помощь
при выездах бригад скорой медицинской помощи

(2100)

Возрастные группы	N строки	Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах (из графы 3 стр. 3 таб. 2000)
1	2	3
Дети в возрасте 0-17 лет включительно	01
Взрослые (18 лет и старше) - всего	02
из них: женщины в возрасте 55 лет и старше	03
мужчины в возрасте 60 лет и старше	04

Сведения о деятельности бригад
скорой медицинской помощи

(2200)

Профиль бригад	N строки	Число выездных бригад (смен)	Число лиц, которым оказана помощь выездными бригадами
1	2	3	4
Врачебные общепрофильные - всего	01
из них: для оказания медицинской помощи детям (0-17 лет включительно)	02
Фельдшерские	03
Интенсивной терапии (БИТ)	04
Психиатрические	05
Другие специализированные - всего	06
в том числе: кардиологические	07
неврологические	08
нейрохирургические	09
акушерско-гинекологические	10
хирургическо-травматологические	11
токсикологические	12
реанимационные	13
педиатрические	14
прочие (расшифровать)	15

(2201) Число лиц, перевезенных фельдшерскими бригадами (из гр. 4 стр. 3 табл. 2200) 1 _________.

(2300) Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь 1 ___________ .

Оснащение станции (отделения) скорой медицинской
помощи

(2400)

Наименование показателя	N строки	Фактическое число	В том числе со сроком эксплуатации
			до 3 лет	от 3 до 5 лет	свыше 5 лет
1	2	3	4	5	6
Число автомобилей скорой медицинской помощи - всего	01
из них: реанимобилей для новорожденных и детей раннего возраста	02
реанимобилей повышенной проходимости	03

(2401) Число автомобилей скорой медицинской помощи, полученных в рамках реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" в отчетном году 1 _________, из них работающих на конец отчетного года 2__________.

(2402) Число автомобилей скорой медицинской помощи класса А 1 ________, класса В 2 ________, класса С 3 ________.

(2403) Число станций (отделений) скорой медицинской помощи, оснащенных автоматизированной системой управления приема и обработки вызовов 1 ______.

Число выездов бригад скорой медицинской помощи
по времени доезда и времени, затраченному на один
выезд

(2500)

Время	N строки	Число выездов бригад скорой медицинской помощи по времени
		доезда		затраченному на один выезд
		до места вызова	до места дорожно-транспортного происшествия	на вызов	на дорожно-транспортное происшествие
1	2	3	4	5	6
До 20 минут	01
От 21 до 40 минут	02
От 41 до 60 минут	03
Более 60 минут	04

Руководитель организации _____________________________________ ________________________ МП (подпись) (Ф.И.О.) Должностное лицо, ответственное за составление формы _______________________________ __________________ ____________________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) __________________________________________ (номер контактного телефона исполнителя) "____" _____________ _____ г. (дата составления)