Приложение N 5. Дневник работы станции скорой медицинской помощи

Приложение N 5

к приказу Департамента здравоохранения

Томской области

от 17 марта 2010 г. N 124

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Медицинская документация Учетная форма N 115/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009г. N 942

Дневник
работы станции скорой медицинской помощи
за ________________________ 20 . . . г.

Числа месяца

Число поступивших вызовов

Число отказов из-за необоснованности вызова

Число выполненных выездов

Число безрезультатных выездов

всего

в том числе

всего

в том числе

по оказанию скорой медицинской помощи по поводу

по перевозке

по оказанию скорой медицинской помощи по поводу

по перевозке

несчастных случаев

внезапных заболеваний и состояний

родов и патологий беременности

всего

из них

несчастных случаев

внезапных заболеваний и состояний

родов и патологий беременности

всего

из них больных, рожениц и родильниц

всего

из них при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП)

всего

из них при ДТП

больных, рожениц и родильниц

из них экстренно

всего

из них экстренно

умерло при перевозке (из гр. 17)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Число лиц, которым оказана помощь бригадами скорой медицинской помощи						Число лиц, которым оказана помощь специализированными бригадами скорой медицинской помощи
врачебными общепрофильными		фельдшерскими		интен-сивной терапии	психиатри-ческими	всего	в том числе
всего	из них оказания медицинской помощи детям (0-17 лет включительно)	всего	из них перевозка больных
							кардиологическими	реанимационными	педиатрическими	неврологическими	нейрохиургическими	акушерско-гинекологическими	хирургическо-травматологическими	токсикологическими	прочими
21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36

Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах бригад скорой медицинской помощи																		Число выездов на ДТП	Число пострадавших в ДТП	Из них со смертельным исходом (из гр. 56)	Из них смерть наступила в автомобиле скорой медицинской помощи (из гр. 57)	Число больных, достав-ленных в медицинс-кую орга-низацию	Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь на станции (отделении)
всего	в том числе									из них в сельских населенных пунктах
	по оказанию скорой медицинской помощи по поводу				по перевозке				всего	в том числе
										по оказанию скорой медицинской помощи по поводу				по перевозке
	несчастных случаев		внезапных заболеваний и состояний	родов и патологий беременности	всего	из них больных, рожениц и родильниц				несчастных случаев		внезапных заболеваний и состояний	родов и патологий беременности	всего	из них больных, рожениц и родильниц
						всего	из них экстренно (из гр. 43)	из них умерло при перевозке
										всего	из них при ДТП
	всего	из них при ДТП
															всего	из них экстренно	умерло при перевозке (из гр. 52)
37	38	39	40	41	42	43	44	45	46	47	48	49	50	51	52	53	54	55	56	57	58	59	60

Число выездов бригад скорой медицинской помощи по времени

Число выездов, выполненных по времени от момента вызова

Примечание

до 20 минут

от 21 до 40 минут

от 41 до 60 минут

более 60 минут

Всего выездов

в том числе

по оказанию скорой медицинской помощи по поводу

по перевозке

до 4 минут

от 4 до 15 минут

позже 15 минут

несчастных случаев

внезапных заболеваний и состояний

родов и патологий беременности

доезда

затрачен-ному на один выезд

доезда

затрачен-ному на один выезд

доезда

затрачен-ному на один выезд

доезда

затрачен-ному на один выезд

до места вызова

до места ДТП

на вызов

на ДТП

до места вызова

до места ДТП

на вызов

на ДТП

до места вызова

до места ДТП

на вызов

на ДТП

до места вызова

до места ДТП

на вызов

на ДТП

до 4 минут

от 4 до 15 минут

позже 15 минут

до 4 минут

от 4 до 15 минут

позже 15 минут

до 4 минут

от 4 до 15 минут

позже 15 минут

до 4 минут

от 4 до 15 минут

позже 15 минут

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92