Приложение 1

Приложение 1 к постановлению

администрации Города Томска

от 22 сентября 2010 г. N 991

Приложение 4 к Положению

о порядке освобождения территорий

муниципального образования

"Город Томск" от самовольно

размещенных объектов

Заявление
о возврате демонтированного самовольно размещенного объекта

Прошу выдать мне объект, демонтированный на основании акта о демонтаже самовольно размещенного объекта за N ___ от "___" ______________ 200 __ года

Заявитель (Ф.И.О.) ______________________________________________

_______________________________________________________________

Место жительство (для физического лица, индивидуального предпринимателя): ______

______________________________________________________________

Наименование организации (для юридического лица) ____________________________

______________________________________________________________

Юридический адрес (для юридического лица) __________________________________

______________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________

Регистрационный номер __________________________________________

Банковские реквизиты:

Р/сч _________________________________________________________

Наименование банка ____________________________________________

ИНН _________________________________________________________

БИК _________________________________________________________

Руководитель (Ф.И.О.) __________________________________________

Количество демонтированных объектов ____________________________

Адреса размещения объектов ____________________________________

______________________________________________________________

Приложение:

1. копии документов, подтверждающих возмещение затрат по демонтажу самовольно размещенного объекта: на _____ л.

2. копии документов, подтверждающих право собственности на самовольно размещенный объект (объекты): на ______ л.

Заявитель _____________________________________________

(подпись)

М.П.

Представитель уполномоченного органа:

должность: ______________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________

(подпись) М.П.