Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1 к Перечню

документов, предоставляемых для получения

субсидий в рамках реализации целевой программы

"Поддержка и развитие малого предпринимательства

в городе Томске на 2007-2010 годы"

Заместителю Мэра Города Томска по экономике и финансам

______________________________________

(ФИО руководителя организации /

индивидуального предпринимателя)

______________________________________

(Должность руководителя организации, наименование получателя субсидии)

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию ________________________________________

(Полное и сокращенное наименование получателя субсидии)

__________________________________________________________________

в сумме ______________ тыс. рублей из бюджета муниципального образования "Город Томск" на возмещение затрат, связанных с: 1._____________________________________________________________________

(Указать виды затрат в соответствии с подпунктами 3.1.1-3.1.9 пункта 3.1. настоящего Положения)

Сообщаю сведения, относящиеся к _________________________________________________

(Наименование получателя субсидии)

Адрес (место нахождения):

Телефон, факс, E-mail:

Номер, дата и орган государственной регистрации

ИНН/КПП

Основной вид деятельности по ОКВЭД:

Банковские реквизиты:

1) ______________________________________________________________

(Наименование получателя субсидии)

- является в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N209-ФЗ субъектом малого предпринимательства и относится к категории микропредприятие / малое предприятие (отметить любым знаком);

2) применяемая ___________________________________________________

(Наименование получателя субсидии)

система налогообложения (отметить любым знаком):

- общеустановленная;

- упрощенная (УСН);

- в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД);

- для сельскохозяйственных товаропроизводителей;

3) производимые товары, работы, услуги_______________________________

_________________________________________________________________

(Краткое описание)

4) получатель субсидии не находится / находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства (нужное подчеркнуть);

5) получатель субсидии не имеет / имеет просроченной задолженности по заработной плате (нужное подчеркнуть);

6) получатель субсидии не имеет / имеет просроченной задолженности по уплате налогов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды (нужное подчеркнуть).

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах подтверждаю.

При принятии положительного решения о субсидировании обязуюсь:

- в трехдневный срок предоставлять информацию по запросам департамента экономического развития и управления муниципальной собственностью администрации Города Томска;

- своевременно предоставлять информацию, указанную в пункте 5.1. настоящего Положения (в случае предоставления субсидии для возмещения предстоящих затрат).

Получатель субсидии несет предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

3.

Руководитель организации _________________ / _________________________ /

(Должность) (Подпись) (Расшифровка подписи)

/Индивидуальный предприниматель

М.П.

Дата____________________