Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Кедрового
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений и принятие решения
о предоставлении физическим
или юридическим лицам муниципального
имущества, находящегося в казне
муниципального образования, в аренду,
безвозмездное пользование
(кроме земельных участков)"

Мэру города Кедрового _________________
от ____________________________________
______________________________________
______________________________________
тел.___________________________________

Заявление

Прошу предоставить в аренду (безвозмездное пользование) следующее муниципальное имущество:

Наименование имущества_____________________________________________________________ (указывается здание либо номер помещения в соответствии с технической документацией; марка и модель, гос. номер движимого имущества )

Месторасположение имущества:_______________________________________________________

Запрашиваемая площадь (кв. м.): _______________________________________________________

на срок________ для использования ___________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(указывается цель использования запрашиваемых помещений)

Заявитель: _________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма и полное наименование для юридических лиц, ФИО - для индивидуальных предпринимателей)

Правоустанавливающий документ: ____________________________________________________

(Устав или иной документ, дата его госрегистрации)

Руководитель_______________________________________________________________________

(должность, ФИО руководителя)

Местонахождение Заявителя: _________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номер дома, контактный телефон/факс)

Принадлежность к субъектам малого предпринимательства

__________________________________________________________________________________

(да/нет)

Особые условия: ____________________________________________________________________

Реквизиты Заявителя:________________________________________________________________

_____________________	___________________	___________
	(дата)	(подпись)

Даю согласие (отказываю в согласии) на обработку персональных данных в

_______________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть)

Органе в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги

"____" _________________ 20___ г.	_______________________
	(подпись заявителя)

Проверил(а):