Приложение 3. Анкета соискателя именной стипендии муниципального образования "Город Томск" в номинации "Достижения в научно-прикладной, методической и педагогической деятельности"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Томска от 25 октября 2012 г. N 1262 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу на следующий день после дня официального опубликования названного постановления и распространяющей свое действие на отношения, возникшие с 1 сентября 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Положению "О порядке назначения и выплат именных

стипендий муниципального образования "Город Томск"

(с изменениями от 25 октября 2012 г.)

В конкурсную комиссию

по назначению именной

стипендии муниципального образования "Город Томск"

Анкета соискателя
именной стипендии муниципального образования "Город Томск"
в номинации "Достижения в научно-прикладной, методической
и педагогической деятельности"

Фамилия________________ Имя _______________ Отчество __________________

Дата рождения

Вуз

Факультет_________________ Специальность (направление)_____________________

Курс ___________ N группы __________________ Контактный телефон____________________

Достижения в научно-прикладной, методической и педагогической деятельности

_________________________________________________________________________ ______________

(необходимо указать, в каких конференциях, симпозиумах, семинарах, форумах и т.д. Вы принимали участие, их статус, год проведения, Ваши личные результаты и приложить копии подтверждающих документов)

Количество научных работ, опубликованных в печати

(прилагается список научных работ с указанием библиографических сведений)

Патенты, акты внедрения разработок _____________________________________________

(прилагаются копии подтверждающих документов)

Учебно-методические пособия ___________________________________________________

(прилагаются копии подтверждающих документов)

Иные показатели признания научно-прикладной, методической и педагогической деятельности ___________________________________________________________________

(прилагаются копии подтверждающих документов)

Профессиональные планы

Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящей анкете, точны и подтверждаются прилагаемыми документами. Также я выражаю согласие на обработку моих персональных данных сотрудниками управления по делам молодежи, физической культуре и спорту администрации Города Томска и сотрудниками администрации Города Томска.

Подпись соискателя _______________________________ / ________________________/Ф.И.О.

Дата _____________ 20 ____ г.

Внимание!!! Список научных трудов не может входить в анкету. Оформленный список подписывается соискателем и ученым секретарем вуза.

Заместитель директора департамента социальной политики

А.Н. Мулин