Приложение 6. Стандарт качества бюджетной (муниципальной) услуги по предоставлению скорой медицинской помощи в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения "Городская больница"

Приложение 6

Стандарт
качества бюджетной (муниципальной) услуги по предоставлению скорой медицинской помощи в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения "Городская больница"
(утв. постановлением Администрации городского округа Стрежевой от 9 января 2013 г. N 28)

1. Разработчиком стандарта качества предоставления бюджетных (муниципальных) услуг по предоставлению скорой медицинской помощи в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения "Городская больница" является Администрация городского округа Стрежевой, в лице структурного подразделения отдела экономического анализа и прогноза.

2. Наименование бюджетной (муниципальной) услуги - предоставление скорой медицинской помощи населению городского округа Стрежевой, а так же лицам, находящимся на территории городского округа Стрежевой, вне зависимости от их пола, расы, национальности, гражданства, места жительства, происхождения, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным организациям (объединениям), состояния здоровья, социального, имущественного и должностного положения, наличия судимости.

3. Исполнитель бюджетной (муниципальной) услуги - Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница" (далее МБУЗ "Городская больница").

4. Место нахождения поставщика бюджетной (муниципальной) услуги - Томская область, город Стрежевой, улица Строителей, 1.

5. Потребитель бюджетной (муниципальной) услуги - лица, требующие срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, а также при других состояниях и заболеваниях).

6. Термины, определения и аббревиатуры.

Термины и определения, используемые в настоящем стандарте, закреплены отраслевым стандартом ОСТ 91500.01.0005 2001 "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.01.2001 N 12.

7. Нормативные правовые акты, регулирующие предоставление бюджетной (муниципальной) услуги:

7.1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

7.2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.11.2004 N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи".

7.3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.03.1999 N 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации".

8. Содержание бюджетной (муниципальной) услуги - экстренная и неотложная медицинская помощь, оказываемая гражданам, находящимся на территории городского округа Стрежевой.

9. Объем бюджетной (муниципальной) услуги.

- количество вызовов экстренной и неотложной скорой медицинской помощи.

10. Результат оказания бюджетной (муниципальной) услуги.

Выполнение федеральных (региональных) стандартов оказания медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи на территории городского округа Стрежевой.

11. Порядок и условия предоставления бюджетной (муниципальной) услуги.

11.1. Продолжительность оказания услуги.

1) Исполнитель бюджетной (муниципальной) услуги должен обеспечить ежедневный круглосуточный прием обращений (вызовов) потребителей и направление выездных бригад скорой медицинской помощи.

2) Исполнитель бюджетной (муниципальной) услуги, должен организовать прием вызовов посредством телефонной линии и при личном обращении потребителей. Время ожидания ответа оператора станции скорой медицинской помощи после установленного телефонного соединения не должно превышать 30 секунд.

3) Время прибытия бригады скорой медицинской помощи на место вызова, находящееся в пределах городского округа, с момента приема обращения оператором станции, в случаях угрожающих жизни больного (пострадавшего), не должно превышать 10 минут.

4) Продолжительность оказания бюджетной (муниципальной) услуги определяется федеральными стандартами оказания скорой медицинской помощи.

11.2. Требования к порядку предоставления бюджетной (муниципальной) услуги:

1) Предоставление бюджетной (муниципальной) услуги является бесплатным.

2) Для вызова бригады скорой медицинской помощи необходимо обратиться лично, по телефону "03" или единому телефону службы спасения.

В своем обращении необходимо указать следующую информацию:

- ФИО больного (пострадавшего), при наличии такой информации;

- возраст больного (пострадавшего);

- состояние больного (пострадавшего);

- контактный телефон;

- место нахождения (адрес) больного (пострадавшего).

Вызов, поступивший в МБУЗ "Городская больница", при наличии свободных профильных бригад, незамедлительно передается диспетчером бригаде для исполнения. В случаях поступления большого количества вызовов, превышающих наличие свободных бригад, в первую очередь обслуживаются вызовы, требующие срочного медицинского вмешательства при состояниях, угрожающих жизни. Срочность вызова определяется диспетчером самостоятельно.

3) Предоставление услуги осуществляется на месте, указанном при вызове бригады скорой медицинской помощи и в пути следования в лечебное учреждение при госпитализации больного (пострадавшего), на территории городского округа Стрежевой.

4) По прибытии на место вызова, медицинский персонал должен поздороваться и представиться больному (пострадавшему) и членам его семьи, уточнить по паспорту(по возможности) личность больного (пострадавшего).

5) Санитарная одежда (медицинский халат, костюм) медицинского персонала не должна иметь пятен и иных следов загрязнений. Внешний вид должен соответствовать принципам медицинской этики.

6) При осмотре больного руки медицинского работника, осуществляющего осмотр, должны быть чистыми, ногти коротко пострижены (длина ногтей не более 3-х миллиметров).

7) При проведении медицинских процедур используемые инструменты и материалы, должны быть стерильными. Используемые медицинские перчатки, шприцы, иглы, бинты а также средства одноразового использования должны быть извлечены из защитной упаковки непосредственно перед их применением.

8) При установлении диагноза заболевания (травмы) медицинский работник должен сообщить его больному (пострадавшему) и, при его согласии, членам его семьи, изложить план и возможные варианты действий по оказанию медицинской помощи (осуществлению медицинских процедур).

9) При использовании лекарственных препаратов медицинский работник должен узнать у больного (пострадавшего) и (или) членов его семьи о наличии противопоказаний и возможности их использования.

10) При отказе от осуществления отдельных действий и процедур медицинский работник должен предупредить больного (пострадавшего) и (или) членов его семьи о возможных последствиях и рисках, связанных с таким решением, а также получить отказ в письменном виде. При отказе от подписи необходимо повторно предупредить больного (пострадавшего) о возможных последствиях и рисках в присутствии 2-х свидетелей, а также получить их подписи и зафиксировать полные имена, год рождения и адрес регистрации.

11) Бригада скорой медицинской помощи при обращении к ним членов семьи больного и других лиц, находящихся в одном помещении с больным, должна провести их осмотр и, при необходимости, оказать им помощь.

12) По окончанию медицинских процедур медицинский работник должен сообщить о необходимости госпитализации и указать предполагаемое отделение лечебного учреждения.

13) В случае отказа больного (пострадавшего) от госпитализации медицинский работник должен предупредить больного (пострадавшего) и (или) членов его семьи о возможных последствиях и рисках, связанных с таким решением;

14) В случае отказа больного (пострадавшего) от госпитализации медицинский работник должен предоставить ему на подпись документ об отказе от госпитализации. При отказе от подписи осуществляются мероприятия, предусмотренные пунктом 10 настоящего стандарта.

15) При необходимости амбулаторного лечения (наблюдения) медицинский сотрудник должен осуществить вызов участкового врача на дом к больному (пострадавшему).

16) Бригада скорой помощи, по просьбе больного (пострадавшего), должна оказать ему помощь (страховку) при его самостоятельном передвижении до машины скорой медицинской помощи. В случае неспособности больного (пострадавшего) самостоятельно передвигаться, бригада скорой медицинской помощи должна обеспечить переноску больного (пострадавшего) до машины скорой помощи на носилках.

17) При госпитализации медицинский сотрудник должен узнать у больного (пострадавшего) о лицах, кому может быть предоставлена информация о факте и месте его госпитализации.

18) Бригада скорой медицинской помощи при транспортировке больного в лечебное учреждение должна обеспечить проведение комплекса мероприятий по восстановлению и (или) поддержанию жизненно-важных функций организма.

В течение всего времени транспортировки в салоне машины скорой помощи с больным (пострадавшим) должен находиться медицинский работник. При желании сопровождать совершеннолетнего больного (пострадавшего) может 1 человек только с разрешения бригады скорой медицинской помощи.

При транспортировке больных (пострадавших) детей, организация, оказывающая услугу, должна предоставить отдельное место для сопровождения его родителем (членом семьи, законным представителем).

В случае вынужденной остановки (при поломке машины скорой помощи, дорожно-транспортном происшествии) бригадой скорой медицинской помощи должна быть вызвана другая машина скорой помощи для продолжения транспортировки больного в лечебное учреждение.

19) Больной (пострадавший), доставленный бригадой скорой медицинской помощи в лечебное учреждение, должен быть передан дежурному персоналу приемного отделения лечебного учреждения в течение 5 минут с момента прибытия машины скорой помощи в лечебное учреждение. С отметкой времени прибытия и подписи медицинского работника приемного отделения в карте вызова скорой помощи.

Бригада скорой помощи, по просьбе больного (пострадавшего), должна оказать ему помощь (страховку) при выходе из машины скорой медицинской помощи.

11.3. Требования к работникам, предоставляющим бюджетную (муниципальную) услугу.

1) Врачебная выездная бригада скорой медицинской помощи включает в свой состав 1 врача и (или) 2 фельдшеров (фельдшера и медицинскую сестру - анестезиста), санитара и водителя.

2) Выездная бригада скорой медицинской помощи работает по графику. В свободное от вызовов время персонал выездной бригады скорой медицинской помощи обязан находиться в помещении станции скорой медицинской помощи.

3) Каждый специалист должен иметь соответствующее образование, сертификат, квалификацию, профессиональную подготовку, обладать знаниями и опытом, необходимыми для выполнения возложенных на него обязанностей. Квалификацию специалистов следует поддерживать на высоком уровне постоянной (не реже 1 раза в 5 лет) учебой на курсах переподготовки и повышения квалификации, врачебно-фельдшерскими конференциями, городскими научно-практическими конференциями, сдачей тематических зачетов. Водители автомобиля скорой медицинской помощи должны иметь профессиональную подготовку не ниже 2 класса.

4) У специалистов каждой категории должны быть должностные инструкции, устанавливающие их обязанности и права.

5) Наряду с соответствующей квалификацией и профессионализмом все сотрудники учреждения должны обладать высокими моральными и морально-этическими качествами, чувством ответственности, проявлять максимальную вежливость, внимание, выдержку, предусмотрительность, терпение.

11.4. Требования к помещению предоставления бюджетной (муниципальной) услуги, оборудованию и инвентарю, необходимому для предоставления бюджетной (муниципальной) услуги:

1) Исполнитель бюджетной (муниципальной) услуги должен быть размещен в специально предназначенных зданиях и помещениях, доступных для потребителя бюджетной (муниципальной) услуги, обеспеченных коммунально-бытовыми услугами и оснащенных телефонной связью.

В составе станции скорой медицинской помощи, расположенной в приемном отделении стационара МБУЗ "Городская больница" должны быть предусмотрены:

- диспетчерская (для приема вызовов);

- отделение медицинской статистики с архивом;

- кабинет для приема амбулаторных больных;

- помещение для хранения медицинского оснащения бригад скорой медицинской помощи и подготовки к работе медицинских укладок;

- помещение для хранения запаса медикаментов, оборудованное пожарной и охранной сигнализацией;

- комнаты для отдыха и приема пищи для врачей, среднего медперсонала, водителей санитарных автомашин;

- отапливаемые гаражи и (или) крытые стоянки-боксы;

2) Исполнитель бюджетной (муниципальной) услуги должен быть обеспечен имуществом, оборудованием и инвентарем, необходимым для оказания скорой медицинской помощи.

3) Оборудование используется по назначению в соответствии с технической документацией, содержится в исправном состоянии, подлежит систематической проверке.

4) Скорая медицинская помощь оказывается с привлечением наземного санитарного автотранспорта "Скорой медицинской помощи", оснащенного в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.12.2005 N 752 "Об оснащении санитарного автотранспорта".

5) В салоне машины скорой помощи должен отсутствовать мусор. Использованные медицинские средства одноразового назначения должны находиться в закрытом контейнере (ящике, урне).

В салоне машины скорой помощи должен отсутствовать запах гари, бензина, табачного дыма.

Состояние автотранспорта должно подвергаться ежедневному техническому осмотру и ежемесячному освидетельствованию технической исправности автомобиля. Водители обязаны проходить ежедневный предрейсовый медицинский осмотр.

6) Оказание бюджетной (муниципальной) услуги должно отвечать санитарно-гигиеническим, противопожарным нормам и правилам, правилам безопасности труда

11.5. Требования, обеспечивающие доступность бюджетной (муниципальной) услуги для потребителя.

Исполнитель бюджетной (муниципальной) услуги обеспечивает потребителя бюджетной (муниципальной) услуги бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей:

- сведения о наименовании исполнителя бюджетной (муниципальной) услуги и его местонахождении (месте его государственной регистрации), о режиме работы;

- перечне основных видов предоставляемой медицинской помощи;

- о видах медицинской помощи, оказываемой бесплатно;

- об условиях предоставления и получения этих услуг;

- настоящий Стандарт

11.6. Порядок информирования о правилах предоставления бюджетной (муниципальной) услуги.

Информирование граждан осуществляется посредством:

1) размещения настоящего Стандарта на официальном сайте органов местного самоуправления городского округа Стрежевой по адресу: http://admstrj.tomsk.ru;

2) публикации информации о медицинских учреждениях и объемах предоставляемых услуг в сети Интернет на официальном сайте Учреждения по адресу: http://strjmed.ru;

3) информационных стендов.

Потребитель бюджетной (муниципальной) услуги и/или его законный представитель имеют право в лично получить имеющуюся информацию о состоянии здоровья потребителя бюджетной (муниципальной) услуги, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

12. Основания для отказа в предоставлении бюджетной (муниципальной) услуги:

- повод для вызова бригады скорой помощи не входит в перечень услуг оказываемых скорой медицинской помощью.

13. Оценка качества предоставления бюджетной (муниципальной) услуги.

13.1. При оценке качества предоставления бюджетной (муниципальной) услуги используются следующие критерии:

- полнота предоставления бюджетной (муниципальной) услуги в соответствии с требованиями стандартов (федеральные и региональные стандарты) и её своевременность;

- результативность (эффективность) предоставления бюджетной (муниципальной) услуги.

13.2. Система индикаторов качества муниципальной услуги по предоставлению скорой медицинской помощи включает в себя:

Наименование индикатора качества муниципальной услуги	Единица измерения	Значение индикатора
Среднее время ожидания обслуживания вызова	минута	Не более 10
Среднесуточное число бригад	бригада	Не менее 2
Стандарты качества услуг скорой медицинской помощи	Медицинский стандарт	соответствие
Отсутствие обоснованных жалоб	%	100

14. Порядок контроля за предоставлением бюджетной (муниципальной) услуги.

Исполнитель бюджетной (муниципальной) услуги (далее учреждение), предоставляющий медицинские услуги в соответствии с настоящим Стандартом, должен иметь внутреннюю и внешнюю систему контроля за деятельностью учреждения.

Внутренний контроль проводится руководителем Учреждения, подразделяется на обязательный и выборочный. Обязательному контролю подлежат:

1) случаи летальных исходов в присутствии бригад скорой медицинской помощи;

2) случаи смерти на дому лиц трудоспособного возраста до прибытия бригады;

3) случаи с удлиненными или укороченными сроками обслуживания больных бригадами скорой медицинской помощи;

4) случаи несвоевременного выезда бригад скорой медицинской помощи на выезд;

5) случаи пост инъекционных осложнений (осложнений у пациентов после уколов);

6) случаи расхождения диагнозов выставленных бригадой скорой медицинской помощи с клиническими;

7) все случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.

Выборочному контролю подлежат случаи оказания скорой медицинской помощи с использованием статистического метода случайной выборки. Выборочный контроль проводится ответственными лицами путем изучения медицинской документации, контрольных выездов на обслуженные вызовы с последующим сравнением результатов в соответствии с нормами проверок. Выборочная проверка также осуществляется ответственными лицами по обращениям (жалобам) граждан и запросам различных организаций.

Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи анализируются по каждому врачу (фельдшеру) с ежемесячным обобщением и рассмотрением на подстанции или Медицинском совете учреждения с принятием мер к их устранению и вынесением дисциплинарных или административных взысканий.

При оценке качества предоставления бюджетной (муниципальной) услуги используются критерии-индикаторы, указанные в пункте 13.2 настоящего стандарта.

15. Порядок обжалования действия (бездействия) работников, оказывающих бюджетную (муниципальную) услугу.

15.1. С целью обжалования действий (бездействия) работников, оказывающих бюджетную (муниципальную) услугу, потребитель бюджетной (муниципальной) услуги имеет право обратиться:

- к руководителю исполнителя бюджетной (муниципальной) услуги;

- в Администрацию городского округа Стрежевой;

- в Департамент здравоохранения Томской области;

- в комиссию при Департаменте здравоохранения Томской области, рассматривающую случаи нарушения медицинскими работниками качества и этапности оказания медицинской помощи, а также нарушения ими медицинской этики и деонтологии;

- в суд.

15.2. Потребитель может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях:

1) нарушение срока предоставления муниципальной услуги;

2) отказ в предоставлении муниципальной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и настоящим стандартом;

3) затребование с потребителя при предоставлении муниципальной услуги платы, не утвержденной руководителем Учреждения в установленном порядке.

15.3. Потребитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.

15.4. Общие требования к порядку подачи и рассмотрения жалобы:

1) Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в орган, предоставляющий муниципальную услугу. Жалобы на решения, принятые руководителем Учреждения, предоставляющего муниципальную услугу, подаются в вышестоящий орган (при его наличии). Жалобы на решения, принятые руководителем Учреждения рассматриваются непосредственно Мэром городского округа, в соответствии с постановлением Администрации городского округа Стрежевой от 06.11.2012 N 753 "Об утверждении Порядка осуществления контроля полноты и качества предоставления муниципальных услуг и соблюдения положений административных регламентов предоставления муниципальных услуг на территории городского округа Стрежевой".

2) Жалоба может быть направлена по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", официального сайта органов местного самоуправления, предоставляющего муниципальную услугу, единого портала государственных и муниципальных услуг, либо регионального портала государственных и муниципальных услуг, а также может быть принята при личном приеме потребителя.

15.5. Жалоба должна содержать:

1) наименование Учреждения, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица Учреждения, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства потребителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения потребителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Учреждения, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица Учреждения, предоставляющего муниципальную услугу;

4) доводы, на основании которых потребитель не согласен с решением и действием (бездействием) Учреждения, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица Учреждения, предоставляющего муниципальную услугу. Потребителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

15.6. Жалоба, поступившая в Учреждение, предоставляющее муниципальную услугу, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации. В случае обжалования отказа Учреждения, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица Учреждения, предоставляющего муниципальную услугу, в приеме документов у потребителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

15.7. По результатам рассмотрения жалобы Учреждение, предоставляющее муниципальную услугу, принимает одно из следующих решений:

1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме исправления допущенных Учреждением опечаток и ошибок в опубликованном выпуске газеты, документах, возврата потребителю денежных средств, взимание которых не утверждено руководителем Учреждения в установленном порядке;

2) отказывает в удовлетворении жалобы.

15.8. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, потребителю в письменной форме и по желанию потребителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

15.9. В случае установления в ходе, а также по результатам рассмотрения жалобы, признаков состава административного правонарушения (преступления) должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

15.10. Положения настоящего стандарта качества бюджетной (муниципальной) услуги, устанавливающие порядок рассмотрения жалоб на нарушения прав граждан и организаций при предоставлении муниципальных услуг, не распространяются на отношения, регулируемые Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

16. Ответственность за качество оказания медицинских услуг.

Работа учреждений в области качества медицинских услуг должна быть направлена на полное удовлетворение нужд пациента в соответствии с федеральными (региональными) стандартами, непрерывное повышение качества. В каждом учреждении здравоохранения должно быть назначено лицо, ответственное за качество предоставления медицинских услуг.

Руководители медицинских учреждений несут полную ответственность за соблюдение настоящего Стандарта и определяют основные цели, задачи и направления деятельности учреждения в области совершенствования качества предоставляемых услуг.

Руководители медицинских учреждений обязаны:

16.1. Обеспечить разъяснение и доведение Стандарта до всех структурных подразделений и сотрудников учреждения;

16.2. Четко определить полномочия, ответственность и взаимодействие всего персонала учреждения, осуществляющего предоставление услуг и контроль качества предоставляемых услуг;

16.3. Организовать информационное обеспечение процесса оказания услуги в соответствии с требованиями Стандарта;

16.4. Обеспечить внутренний контроль за соблюдением Стандарта;

16.5. Обеспечить выработку предложений по совершенствованию процедуры оказания медицинских услуг и стандарта качества.

16.6. Потребители бюджетной (муниципальной услуги) обязаны полностью выполнять требования, назначения, режим учреждения, рекомендации работников учреждения во время оказания муниципальной услуги и после выписки из стационара, иначе претензии, в случае не достижения критериев качества медицинской помощи, возникновение осложнений, включая ухудшение здоровья, летальный исход не принимаются, ответственность полностью ложится на потребителя.

16.7. В случае нарушения режима учреждения потребитель бюджетной (муниципальной) услуги выписывается из стационара с отметкой в медицинской карте и листке нетрудоспособности, претензии не принимаются.

16.8. Потребители бюджетной (муниципальной) услуги обязаны предоставлять полную информацию медицинским работникам о состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях, оперативных вмешательствах и других обстоятельств истории жизни и заболеваний, необходимых для обеспечения качества оказания медицинской услуги, иначе претензии, в случае не достижения критериев качества медицинской помощи, неэффективности лечения, возникновение осложнений, включая ухудшение здоровья, летальный исход не принимаются, ответственность полностью ложится на потребителя.

16.9. Потребители бюджетной (муниципальной) услуги обязаны предоставлять письменное согласие на проведение лечебно диагностических мероприятий работниками учреждения и обработку персональных данных для обеспечения качества предоставляемой муниципальной (бюджетной) услуги в рамках федеральных (региональных) стандартов оказания медицинской помощи, иначе ответственность ложится на потребителя, претензии не принимаются.

16.10. Потребители бюджетной (муниципальной) услуги в обязательном порядке уведомляются о возможности осложнений при проведении бюджетной (муниципальной) услуги, что не является виной учреждения и медицинских работников, а может быть обусловлено различными обстоятельствами (состояние здоровья, вредные привычки, индивидуальные особенности, некурабельность заболевания, аллергические реакции и т.п.).