Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Образование земельного участка

из земельных участков, находящихся

в муниципальной собственности,

а также государственная собственность

на которые не разграничена"

Мэру городского округа Стрежевой

В.М. Харахорину

Заявитель: _________________________

___________________________________

___________________________________

[для физического лица - Ф. И. О.;

для ИП, ЮЛ - Ф.И.О. ИП,

наименование ЮЛ, ОГРН,

дата государственной регистрации]

Представитель заявителя:

_________________________________

_____________________________________

[Ф. И. О., действующий на основании]

Заявление

Прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории или кадастровой карте территории и образовать земельный участок с разрешенным использованием:__________________ площадью _____ кв. м путем

(выбрать нужные варианты)

1) раздела на:

- земельный участок площадью ______ кв. м. с кадастровым номером: __________ с разрешенным использованием _______________, расположенного: _________________

категория земель: ______________,

- земельный участок площадью ______ кв. м. с кадастровым номером: __________ с разрешенным использованием _______________, расположенного: _________________

категория земель: ______________.

2) объединения:

- земельного участка площадью ______ кв. м. с кадастровым номером: __________ с разрешенным использованием _______________, расположенного: _________________

категория земель: ______________,

- земельного участка площадью ______ кв. м. с кадастровым номером:__________ с разрешенным использованием _______________, расположенного:___________

категория земель: ______________.

3) перераспределении смежных земельных участков:

- земельный участок площадью ______ кв. м. с кадастровым номером: __________ с разрешенным использованием _______________, расположенного: _________________

категория земель: ______________,

- земельный участок площадью ______ кв. м. с кадастровым номером: __________ с разрешенным использованием _______________, расположенного: _________________

категория земель: ______________.

(примечание: при перераспределении нескольких смежных земельных участков образуются несколько других смежных земельных участков, и существование таких смежных земельных участков прекращается).

Приложение: (Перечислить документы).

Даю согласие на обработку персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги __________________________

(подпись заявителя)

"______" _____________________ 20___ г. ________________________

(подпись заявителя)