Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Регистрация и учет граждан, имеющих право
на получение социальных выплат для приобретения жилья
в связи с переселением из районов Крайнего Севера
и приравненных к ним местностей"

Мэру городского округа Стрежевой

В.М. Харахорину

от гражданина (ки)_________________

________________________________

________________________________,

проживающего(ей) по адресу:______

________________________________

________________________________

тел. _____________________________

________________________________

Заявление

Прошу включить меня, _________________________________________________,

(ф.и.о.)

в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для

приобретения жилья ________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ _.

(наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

Состав семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________________

_________________________________________________________________________ _,

дети:

_________________________________________________________________________ _,

(ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________________

_________________________________________________________________________ _,

(ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________________

_________________________________________________________________________ _.

Кроме того, со мной проживают:

_________________________________________________________________________ _,

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

_________________________________________________________________________ _.

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

В настоящее время я и члены моей семьи иных жилых помещений на территории Российской Федерации (жилых помещений на территории Российской Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей <*>)

не имеем (имеем, но нуждаемся в улучшении жилищных условий) в собственности

----------------------------------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их

наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с __ ______________ г.

в _____________________________________.

(место постановки на учет)

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, влекут отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья.

______________________ ___________ ___________

(ф.и.о. заявителя) (подпись) (дата)

* Для граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей

** Заполняется только гражданами, выехавшими из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей