Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 2
к Перечню
документов, входящих в состав заявки

(с изменениями от 8 августа 2014 г.)

В комиссию по распределению субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
- юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям
в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат
в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением
работ, оказанием услуг и их продвижением на внешний рынок
в рамках реализации муниципальной программы
"Поддержка и развитие малого и среднего
предпринимательства в Городе Томске на 2011-2015 годы"

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию __________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

в сумме __________ тыс. рублей из бюджета муниципального образования "Город Томск" на финансовое обеспечение будущих или возмещение понесенных затрат (нужное подчеркнуть), связанных с: ______________________________________________________

(Указать виды затрат в соответствии с подпунктами 1 - 3 пункта 7

Положения о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства

- юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг и их продвижением на внешний рынок в рамках реализации муниципальной программы

"Поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства в Городе Томске на 2011 - 2015 годы")

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. руководителя заявителя _____

Фактический адрес заявителя _____

ИНН, ОГРН, дата внесения записи о создании юридического лица или о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя _____

Основной Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД) _____

Контактные телефоны: рабочий _____ сотовый _____ факс _____ E-mail _____

Банковские реквизиты заявителя, если на момент подачи заявки открыт расчетный счет

Производит товары, выполняет работы, оказывает услуги _________________________.

(краткое описание деятельности)

Заявитель (нужное отметить):

- Является в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ субъектом малого или среднего предпринимательства и относится к категории микропредприятие / малое предприятие / среднее предприятие;

Применяет систему налогообложения

	- общеустановленную (ОСН);
	- упрощенную (УСН);
	- в виде единого налога на вмененный доход (ЕНВД);
	- патентную (ПСН);
	- для сельскохозяйственных товаропроизводителей;

Заявитель (нужное подчеркнуть):

1) не находится / находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства;

2) не имеет / имеет просроченную задолженность по уплате налогов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды;

4) не имеет / имеет просроченную задолженность по уплате в бюджет муниципального образования "Город Томск" арендной платы за пользование земельными участками, за пользование нежилыми помещениями, за пользование движимым имуществом и имущественными комплексами, находящимися в муниципальной собственности;

5) ранее не получал / получал финансовое обеспечение (возмещение) затрат за счет средств бюджетов других уровней на основании документов, представленных для получения субсидии в соответствии с Положением о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства - юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг и их продвижением на внешний рынок в рамках реализации муниципальной программы "Поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства в Городе Томске на 2011 - 2015 годы".

Настоящим гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявке, достоверна, а также подтверждаю свое согласие с порядком, установленным Положением о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства - юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг и их продвижением на внешний рынок в рамках реализации муниципальной программы "Поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства в Городе Томске на 2011 - 2015 годы". Со всеми условиями ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ______________________ /______________________/

М.П. (подпись) (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ год