Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Перечню
документов, входящих в состав заявки

Согласие
на обработку персональных данных 1

Я, _________________________________________________________________________ ,

(указывается фамилия, имя, отчество, номер основного документа, удостоверяющего его личность,

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) даю свое согласие администрации Города Томска и ее органам (далее - оператор), на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, указанных в представленных документах для предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства - юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг и их продвижением на внешний рынок в рамках реализации муниципальной программы "Поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства в Городе Томске на 2011 - 2015 годы", а именно:

1. Фамилия, имя, отчество:________________

2. Контакты (телефон сотовый, городской, e-mail):________________

3. Адрес регистрации по месту жительства: ________________

4. Адрес фактического проживания: ________________

Цель обработки персональных данных: ведение реестра получателей поддержки, являющегося общедоступным источником персональных данных, размещение информационных сообщений на Официальном портале муниципального образования "Город Томск" (http://www.admin.tomsk.ru), предоставление персональных данных государственным и муниципальным органам по их запросам. Оператор может передавать мои персональные данные Департаменту промышленности и развития предпринимательства Томской области, иным государственным и муниципальным органам, учреждениям.

Обработка персональных данных в указанных целях может осуществляться неопределенный срок, как автоматизировано, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

"___" ____________ 20__ год

_________________________ /_________________________/

(подпись) (Ф.И.О.)

1 - Заполняется индивидуальным предпринимателем или руководителем юридического лица.