Приложение. Форма лицензии

Приложение

к распоряжению ФТС России

от 6 октября 2004 г. N 31-р

Форма лицензии

1. Экспортная лицензия N _____________________
2. Страна происхождения - Украина		3. Страна назначения - Россия		4. Дата продажи (дата, на которую фиксируются все существенные условия контракта)
5. Производитель		6. Экспортер
7. Импортер		8. Условия поставки
9. Контракт и спецификация (номер, дата)
10. Описание товара 1. _______________ 2. _______________ 3. _______________ Всего:	11. Количество _________________ _________________ _________________		12. Стоимость _________________ _________________ _________________		13. Цена за единицу _________________ _________________ _________________
14. Уполномоченный орган Украины (название, адрес, страна) 15. Заверение уполномоченным органом Я, нижеподписавшийся, заверяю, что настоящая лицензия выдана в рамках и на условиях Соглашения между Министерством экономического развития и торговли Российской Федерации и Министерством экономики и по вопросам европейской интеграции Украины о регулировании поставок в Российскую Федерацию оцинкованного проката, страной происхождения которого является Украина, от 23 января 2004 г. Место выдачи (название уполномоченного лица или органа) Дата выдачи ______________ 200 ___ г.
(печать)			(подпись)
Место для отметок таможенных органов Российской Федерации