Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению о порядке установления

публичных сервитутов на земельные

участки на территории муниципального

образования городской округ Стрежевой,

утвержденного решением Думы

городского округа Стрежевой от 4 июля 2007 г. N 240

Мэру городского округа Стрежевой

А.В. Трошину

от ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________

паспорт (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_______________________________

проживающий (ая) по адресу:

_______________________________

_______________________________

ИНН ___________________________

телефон _______________________

Заявление

Прошу установить публичный сервитут на земельный участок

(участки)__________________________________________________

с кадастровым (и) номером(ами)_______________________________________,

расположенный (ые) по адресу:_________________________________________

______________________________________________________________________

(указывается населенный пункт, улица, N дома или местоположение,

ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается

сервитут)

для ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается цель установления публичного сервитута)

сроком ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается дата начала и окончания действия сервитута

или пишется "постоянный")

Сервитут планируется на весь земельный участок (часть земельного

участка), ориентировочной площадью ___________________ кв. м.

Сервитут отображен на _______________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________

(кадастровом плане земельного участка, выкопировке с топоплана или

ситуационном плане)

обозначен символом "______________________" (сфера действия

публичного сервитута)

Приложения:

Дата Подпись