Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2
к Закону Томской области
"О муниципальных выборах
в Томской области"

Подписной лист

Выборы _____________________________________________________________

(депутатов представительного органа муниципального образования, членов иного выборного органа;  

наименование муниципального образования)

"__" __________ ____ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

(члены иного выборного органа) __________________________________________

по ______________________________________________________________________

(наименование избирательного округа)

выдвинутого _____________________________________________________________

(в порядке самовыдвижения или наименование избирательного объединения)

гражданина Российской Федерации __________________________________________

(Ф.И.О. кандидата - полностью)

родившегося _____________________________________________________________,

(дата рождения)

работающего _____________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), проживающего в ___________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 1	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина с указанием наименования или кода выдавшего его органа, гражданство, адрес места жительства, дата рождения лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты (члены иного выборного органа):

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее

внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и сою