Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Администрации

Томской области

от 29 декабря 2007 г. N 205а

Приложение 1

к Порядку предоставления

дополнительных мер социальной поддержки

отдельным категориям граждан

при предоставлении субсидий на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг

     В ОГУ "Центр социальной поддержки населения ____________________района"

от гражданина ___________________________________________(Ф.И.О. полностью),

зарегистрированного по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Заявление

     В соответствии с Законом Томской области от 8 июня 2006 года N 123-ОЗ

"О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан

при предоставлении субсидий на оплату жилого  помещения  и   коммунальных

услуг" прошу предоставить ежемесячную компенсационную выплату на   оплату

дополнительной площади жилого помещения как (нужное отметить):

	Инвалиду в соответствии с перечнем заболеваний, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 21.12.2004 N 817
	Неработающему одиноко проживающему пенсионеру по старости и (или) инвалидности, получающему трудовую пенсию по старости и (или) инвалидности
	Неработающей отдельно проживающей супружеской паре пенсионеров по старости и (или) инвалидности
	Неработающим совместно проживающим пенсионерам по старости и (или) инвалидности
	Неработающим пенсионерам по старости и (или) инвалидности, имеющим на иждивении несовершеннолетних детей
	Многодетной семье, имеющей трех и более несовершеннолетних детей
	Семье, имеющей детей-инвалидов
	Лицу из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, являющемуся студентом дневного отделения среднего профессионального образования в возрасте до 21 года и высшего профессионального образования в возрасте до 23 лет
	Инвалиду Великой Отечественной войны и проживающим совместно с ним членам его семьи
	Гражданину, проработавшему в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее 6 месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР; гражданину, награжденному орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны
	Участнику ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, инвалиду вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и приравненным к ним категориям; семье, потерявшей кормильца из числа названных категорий граждан

     Ежемесячную компенсационную выплату на оплату дополнительной площади

жилого помещения прошу производить (нужное отметить):

/-\

\-/ путем зачисления на личный счет N ______________________ банка _______;

/-\

\-/ через почтовое отделение связи _______________________________________.

     В   случае   наступления   обстоятельств,   влекущих     прекращение

предоставления   ежемесячной   компенсационной   выплаты        на оплату

дополнительной площади  жилого  помещения  (трудоустройство   пенсионера,

изменение  состава  семьи,  изменение  места  постоянного     жительства,

признание несовершеннолетнего ребенка в установленном   законодательством

порядке дееспособным, окончание обучения на  дневном  отделении,   снятие

инвалидности),   обязуюсь   предоставить   уполномоченному     учреждению

документы, подтверждающие такие  события,  в  течение  одного    месяца с

момента их наступления.

     Предупрежден (а), что за предоставление недостоверной информации   я

несу ответственность  в  соответствии  с  действующим   законодательством

Российской Федерации. Предоставление недостоверной  информации   является

основанием  для  отказа  в  предоставлении  ежемесячной   компенсационной

выплаты на оплату дополнительной площади жилого помещения.  К   заявлению

прилагаю следующие документы:

/-\

\-/ трудовую(ые) книжку(и)

/-\

\-/ справку(и) ВТЭК (МСЭК) об установлении инвалидности

/-\

\-/ ___________________________________________(указать другие документы).

"_____" __________ 200____г.          Подпись ________________(заявителя)

                   Заполняется специалистом учреждения

                                           /-----\

     Заявление с приложением документов на |  |  |л. принято

                                           \-----/

/-----------------\                        /--------\

|  |  |  |  | 0| 8|                        |  |  |  |

\-----------------/  зарегистрировано под N\--------/

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего документы; дата)