Приложение 3. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение 3

к Рекомендациям о порядке обеспечения

санаторно-курортного лечения

в таможенных органах Российской Федерации

                                    В санаторно-отборочную комиссию

                                    от __________________________________

                                       (должность, подразделение, звание)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                                    телефон _____________________________

                                                (служебный, домашний)

                                    категория - нужное подчеркнуть

                                    (сотрудники, госслужащие или

                                    работники, назначенные на должность в

                                    соответствии с пп. 7-9 ст.3

                                    Федерального закона от 30.06.2002

                                    N 78-ФЗ, пенсионер, имеющий выслугу

                                    20 лет и более)

                                    Нач. отдела кадров __________________

                                                            (Подпись)

                                Заявление

     Прошу предоставить мне путевку в ___________________________________

_________________________________________________________________________

          (профиль и место нахождения санатория в соответствии

                        с рекомендациями врача)

на период _______________________________________________________________

                 (указать время и продолжительность лечения)

Дата __________________________          Подпись ________________________

"Ходатайствую по существу заявления"

(не подписывается пенсионерам таможенных органов)

_____________________ ___________________________________________________

     (Подпись)            (И.О. Фамилия непосредственного начальника)

К заявлению прилагается:

     1. Справка по форме N 070/у

     2. Ксерокопия документа, подтверждающего  право   на  предоставление

        путевки в первоочередном порядке