Приложение 1. Заявка на реабилитационно-восстановительное лечение

Приложение 1

к Рекомендациям о порядке обеспечения

санаторно-курортного лечения

в таможенных органах Российской Федерации

                                 Заявка

               на реабилитационно-восстановительное лечение

_________________________________________________________________________

                    (наименование таможенного органа)

N  п/п	Фамилия, имя, отчество	Категория	N полиса	Профиль санатория	Предполагаемый срок заезда	Рекомендованный регион

Председатель санаторно-отборочной комиссии ________________ _____________

                                                            (И.О.Фамилия)