Приложение 4. Отчет о расходовании средств, предоставленных муниципальному образованию на денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи

Приложение 4
к приказу
Департамента здравоохранения
Администрации Томской области
от 17 августа 2006 г. N 328

Отчет
о расходовании средств, предоставленных муниципальному образованию
на денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских
пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи
_____________________________________________________ за __________ 200 года
(наименование муниципального образования) (месяц)

Периодичность: ежемесячно, до 10 числа

Единица измерения: в рублях

Наименование категории медицинских работников	Данные о числен- ности медицин- ских работни- ков, имеющих право на выплаты	Перечислено средств из бюджета субъекта РФ (Томская область) бюджету муниципального образования субъекта РФ (Томская область)		Остаток неиспользованных субсидий		Перечислено средств из бюджета муниципального образования субъекта РФ (Томская область) учреждению (ям) здравоохранения муниципального образования		Произведено расходов учреждением(ями) здравоохранения на осуществление денежных 1 выплат
		с начала года	за отчетный период	на конец отчетно- го периода	с начала года	с начала года	за отчетный период	с начала года	на конец отчетного периода
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Фельдшеры фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих
Акушерки фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих
Медицинские сестры фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих, патронажных медицинских сестер
Итого (по фельдшерско-акушерским пунктам)
Врачи скорой медицинской помощи
Фельдшеры скорой медицинской помощи
Акушерки скорой медицинской помощи
Медицинские сестры скорой медицинской помощи
Итого (по скорой медицинской помощи)
Всего:

Руководитель____________    _________________________

             (подпись)          (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ____________    _________________________

                  (подпись)          (расшифровка подписи)

Исполнитель____________ ___________________ ____________________________  ___________

           (должность)       (подпись)       (расшифровка подписи)         (телефон)

"___"____________200__г.

(дата составления)