Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Закону Томской области

"О выборах депутатов Государственной

Думой Томской области"

Подписной лист

Выборы депутатов Государственной Думы Томской области_________созыва

"__" __________ ____ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидата в

депутаты Государственной Думы Томской области

по _____________________________________________________________________

(наименование и номер избирательного округа)

выдвинутого ___________________________________________________________,

(в порядке самовыдвижения или наименование избирательного

объединения)

гражданина Российской Федерации ______________________________________,

(Ф.И.О. кандидата - полностью)

родившегося ___________________________________________________________,

(дата рождения)

работающего ________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий),

проживающего в _________________________________________________________

(место жительства)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 1	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

документа, заменяющего паспорт гражданина, дата рождения, гражданство,

адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата

ее внесения)

Кандидат в депутаты: _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости, указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с частью 1 статьи 30 настоящего Закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться. В случае выдвижения избирательным объединением, указывается информация о том, какое избирательное объединение выдвинуло этого кандидата.

______________________________________________

1 Адрес места жительства - адрес (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), по которому гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации.