Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5

к Закону Томской области

"О выборах депутатов Государственной

Думой Томской области"

Подписной лист

Выборы депутатов Государственной Думы Томской области_________созыва

"__" __________ ____ года

(список кандидатов заверен Избирательной комиссией Томской области

"__"_________ ___ года)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов

в депутаты Государственной Думы Томской области

от избирательного объединения________________________________________,

(наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:

1. _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место работы или службы,

занимаемая должность (в случае отсутсвия# основного места работы или

службы - род занятий) и место жительства кандидата)

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:

________________________________________________________________________

(фамилия,имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

документа, заменяющего паспорт гражданина, дата рождения, гражданство,

адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата

ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:______________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у какого - либо из указанных кандидатов, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости, указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у какого - либо из указанных кандидатов помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего иностранного государства. По желанию какого - либо из указанных кандидатов в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с частью 1 статьи 30 настоящего Закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться. _________________________________________

1 В каждом подписном листе указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место работы, занимаемая должность (род занятий) и место жительства не менее первых трех кандидатов из списка кандидатов.

2 Адрес места жительства - адрес (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), по которому гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации.