Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону Томской области

"О муниципальных выборах в Томской области"

Подписной лист

Выборы главы муниципального образования ______________________________

(наименование муниципального

образования)

"__" __________ ____ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы муниципального образования _________________________________________,

(наименование муниципального образования)

выдвинутого __________________________________________________________

(в порядке самовыдвижения или наименование избирательного объединения)

гражданина Российской Федерации ______________________________________

(Ф.И.О. кандидата - полностью)

родившегося _________________________________________________________,

(дата рождения)

работающего _________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий),

проживающего в _______________________________________________________

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 1	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина с указанием наименования или кода выдавшего его органа, гражданство, адрес места жительства, дата рождения лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат на должность главы муниципального образования

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 3 статьи 29 настоящего Закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.

___________________________________

1 Адрес места жительства - адрес (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), по которому гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации.