Приложение 1. Заявка на размещение средства наружной рекламы и информации

Приложение 1

Заявка
на размещение средства наружной рекламы и информации

Регистрационный номер
Дата

     Сведения о рекламораспространителе

Наименование предприятия (с указанием формы собственности)
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон
Должность руководителя
Ф.И.О. руководителя
ИНН/КПП организации
ОГРН

     Сведения о конструкции

/-------------------------------------------------------------------\

|Адрес        |                                                     |

|установки    |                                                     |

|-------------+-----------------------------------------------------|

|Текст        |                                                     |

|-------------------------------------------------------------------|

|                                                                   |

|----------------------------------\ /------------------------------|

|Тип конструкции                   | |Параметры конструкции         |

|----------------------------------+-+------------------------------|

|Вывеска                       |   | |Количество сторон       |     |

|                              |   | |А                       |     |

|------------------------------+---| |------------------------+-----|

|Реклама в витрине             |   | |                        |     |

|                              |   | |Б                       |     |

|------------------------------+---| |------------------------+-----|

|Козырек                       |   | |Количество элементов    |     |

|------------------------------+---| |------------------------------|

|Кронштейн на здании           |   | |Технологическая характеристика|

|------------------------------+---| |------------------------------|

|Транспарант на здании         |   | |Без подсвета            |     |

|------------------------------+---| |------------------------+-----|

|Выносное средство рекламы     |   | |Внешний подсвет         |     |

|(штендер)                     |   | |                        |     |

|------------------------------+---| |------------------------+-----|

|Крышная установка             |   | |Внутренний подсвет      |     |

|------------------------------+---| |------------------------+-----|

|Световая установка на здании  |   | |Технологически сложная  |     |

|------------------------------+---| |------------------------------|

|Объемно-пространственная      |   | |Размеры конструкции           |

|установка                     |   | |                              |

|------------------------------+---| |------------------------------|

|Щит отдельно стоящий          |   | |Высота (см)             |     |

|------------------------------+---| |------------------------+-----|

|Стационарная установка над    |   | |Ширина (см)             |     |

|проезжей частью               |   | |                        |     |

|------------------------------+---| |------------------------+-----|

|Перетяжка                     |   | |Площадь (м.кв.)         |     |

|------------------------------+---| |------------------------------|

|Щит настенный                 |   | |Дополнительная информация     |

|------------------------------+---| |------------------------------|

|Брандмауэр                    |   | |                        |     |

|------------------------------+---| |------------------------+-----|

|Тумба отдельно стоящая        |   | |                        |     |

|------------------------------+---| |------------------------+-----|

|Кронштейн на отдельно стоящей |   | |                        |     |

|опоре                         |   | |                        |     |

|------------------------------+---| |------------------------+-----|

|Реклама на транспорте         |   | |                        |     |

|------------------------------+---| |------------------------+-----|

|Прочее                        |   | |                        |     |

|------------------------------+---| |------------------------+-----|

|                              |   | |                        |     |

|------------------------------+---| |------------------------+-----|

|                              |   | |                        |     |

|----------------------------------/ \------------------------------|

|Приложение: Экспертное заключение по технической экспертизе проекта|

|N _____ от ________________                                        |

|-------------------------------------------------------------------|

|Представитель организации (наличие доверенности обязательно)       |

|-------------------------------------------------------------------|

|                                                                   |

|-------------------------------------------------------------------|

|                                                                   |

|-------------------------------------------------------------------|

|Ф.И.О. полностью                                                   |

|-------------------------------------------------------------------|

|Телефон:                                                           |

|Подпись                                                            |

|-------------------------------------------------------------------|

|                                                                   |

\-------------------------------------------------------------------/